神经外科诊疗常规 下载本文

神经外科

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西医、住院 脑挫裂伤

【诊断标准】

1.有明确的头部外伤史。

2.外伤后常出现意识障碍,程度轻重不一,多数持续时间较长,常超过30分钟,严重者可长期昏迷直至死亡。

3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重,且持续较长时间,伴有定向力和记忆力障碍。

4.癫痫发作,局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。

5.头颅CT或MRI检查,可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。 【入院指征】

诊断明确者均应入院观察治疗;重型损伤(GCS 3~8分)或有严重合并伤 者应收住NICU。 【住院检查】 1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规,大便常规+潜血,血型;

(2)凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙

型肝炎、艾滋病、梅毒等); (3)心电图、胸部X线平片; (4)头颅CT扫描(含骨窗像)。

2.根据患者病情,建议选择的检查项目: (1)头颅X线平片;

(2)头颅MRI及各种功能成像;

(3)必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查; (4)必要时行脑电图、诱发电位检查。 (5)腰穿,脑脊液检查; (6)血气分析

(7)如有合并伤,按相关专科要求,完善必要检查。 【治疗】

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1.一般治疗

(1)密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况;

(2)吸氧,保护呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开,防止误吸。对出现呼吸异常者,早期行呼吸机辅助呼吸,及时纠正低氧血症; (3)镇静、止痛; (4)止血; (5)控制血压;

(6)防止高热,亚低温治疗; (7)控制血糖,

(8)纠正水电解质和酸碱失衡;

(9)防治癫痫发作,防治各种并发症:包括深静脉血栓形成;应激性溃疡;肺部感染;泌尿系感染;褥疮等; (10)脑保护药物; (11)营养支持,肠内营养;

(12)缓解脑血管痉挛,改善脑供血治疗,预防外伤性脑梗塞; (13)其它脏器损伤,请相关专科会诊,协助诊治。 2.颅高压治疗: (1)颅内压监测:

强烈推荐:急性重型脑挫裂伤患者(GCS 3~8 分);

推荐:急性轻中型脑挫裂伤患者(GCS 9~15 分),急性轻中型脑挫裂伤合

并全身多脏器损伤休克的患者。

(2)降颅压阶梯式治疗方案。包括:①气管插管,正常通气,足够的镇静、镇痛;②适度抬高头部(30°);③脑室造瘘-脑室引流;④甘露醇、速尿、甘油果糖等;⑤亚低温;⑥手术减压;⑦巴比妥冬眠治疗等。 3.手术治疗

(1)手术指征:①对于急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)的病人,如果出现进行性意识障碍和神经功能损害,药物无法控制高颅压,CT出现明显占位效应,应该立刻行外科手术治疗;②额颞顶叶挫裂伤体积>20毫升,中线移位>5毫米,伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗;③急性脑实

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质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人,通过脱水等药物治疗后ICP≥25mmHg,CPP≤65mmHg,应该行外科手术治疗;④急性脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤)病人无意识改变和神经损害表现,药物能有效控制高颅压,CT未显示明显占位,可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下,继续药物保守治疗。

(2)手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病),需向患者或家

属交待病情;如不同意手术,应当充分告知风险,履行签字手续,并予严密观察。

4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。 【出院指征】

1.患者病情稳定,生命体征平稳,无明显并发症。 2.体温正常,各项化验无明显异常,切口愈合良好。

3.仍处于昏迷状态的患者,如生命体征平稳,经评估不能短时间恢复者,没有需要住院处理的并发症和/或合并症,可以转院继续康复治疗。 【出院带药】 1.神经营养药。

2.癫痫发作给予抗癫痫药。

(许海雄,柯以铨)

颅脑损伤-------急性硬膜下血肿

【诊断标准】

1.头部外伤史,临床症状较重,并迅速恶化,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,伤后短时间内可发展为濒死状态;

2.意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠,或昏迷的程度逐渐加深;较少出现中间清醒期;

3.颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早,其间呕吐和躁动比较多见,生命体征变化明显(Cushing’s反应);

4.脑疝症状:出现较快,尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿,一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大,并出现去脑强直、病理性呼吸等症状;

5.局灶症状:较多见,早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。

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