走 访 时 间： 年 月 日 走 访 地 点： 调 查 人： 记 录 人： 被调查人： 性别： 年龄：
您好，我们是七一司法所工作人员（出示证件），现在按照相关规定对您进
行例行家访，请您不要有什么心理压力，我们就是对您最近一个月的各种情况进行一下了解，希望您能够理解支持我们的工作，并实事求是的回答我们的问题。听清楚了吗？
答： □ 听清楚了 □ 没听清 问： 您最近的身体状况怎么样？
答： □ 较好 □ 一般 □ 较差 问： 您最近在干什么？
答： □ 打工 □ 务农 □ 在家赋闲 问： 您这个月的收入来源是什么？
答： □ 工资收入 □ 经营收入 □卖农产品收入
□和亲朋好友借钱 □ 没有收入
问： 您最近现在的婚姻状况怎样吗？
答： □ 较好 □ 一般 □ 有危机
□ 未婚 □ 已离异或丧偶
问： 您最近目前经常同谁居住在一起？
答： □ 配偶、子女、父母或亲戚 □ 同学、同事或朋友
□ 与陌生人合租居住 □ 一个人居住
问： 目前家庭成员对您的关心程度怎么样？
答： □ 很关心 □ 一般 □ 不怎么过问 问： 您最近家庭环境对您有过不良影响吗？
社区矫正人员走访谈话记录
文化程度： 住址及电话：
答： □ 有 □ 没有
问： 目前的家庭成员对您的矫正工作帮助程度怎么样？ 答： □ 帮助很大 □ 帮助一般 □ 没有帮助 问： 您最近对家庭生活状况总体感觉怎么样？
答： □ 非常满意 □ 基本满意 □ 不太满意 问： 您最近与周围的邻居关系如何？
答： □ 很好 □ 一般 □ 较差 问： 您最近经常和地方不良人员在一起吗？
答： □ 经常在一起 □ 偶尔在一起 □ 不在一起 问： 您最近跟其他人的交往渠道有哪些？（可多选）
答： □ 工作劳动 □ 业余活动 □ 扎堆闲聊 □ 其它渠道 问： 您最近的心理状况怎么样？
答： □ 较好 □ 一般 □ 较差 问： 您最近是否需要经常外出到县以外的地方？ 答： □ 不外出 □ 偶尔外出 □ 经常外出 问： 您最近外出的时候向矫正小组成员汇报过吗？ 答： □ 经常 □ 偶尔 □ 没有
问： 您的矫正小组成员平时敦促过您要遵守社区矫正的相关规定吗？ 答： □ 经常 □ 偶尔 □ 没有
问： 您最近参加村（小区或单位）组织的集体活动的情况怎么样？ 答： □ 经常参加 □ 偶尔参加 □ 不参加
问： 您最近按照我们的要求学习相关法律知识的情况怎么样? 答： □ 学习了很多 □ 学习了一点 □ 没有学习 问： 这些法律知识对您的帮助程度如何？
答： □ 很大 □ 一般 □ 没有 问： 您最近的定位手机近期能保持24小时畅通吗？
答： □ 能保持 □ 基本保持 □ 不能保持
□设备坏了或欠费 □ 没设备
问： 您现在的被监管的级别是什么类型？
答： □ 严管 □ 普管 □ 宽管 问： 您对您现在监管级别的相关规定了解吗？ 答： □ 了解 □ 了解一些 □ 不了解 问： 您最近有什么困难需要我们司法所帮助的吗？ 答： □有 □没有
问： 您最近在矫正期间，有什么意见、建议、要求和困难吗？
答：
问：今天的走访调查到此结束，谢谢您支持配合我们的工作，希望您能够积 极遵守社区矫正的各项规章制度，以一种积极向上的心态去主动融入到社会当中，明事理，做好事。认真学习各项法律法规，提高自己的遵纪守法的意识，做一名知法守法的好公民。听明白了吗？
答： 问：您还有什么要补充的吗？
答：
问：您以上说的属实吗，如果属实请签字
答：
社区矫正人员 ：
年 月 日