杭 州 地 铁 工 程

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

单位（子单位）工程质量竣工验收记录 统表一

工程名称 施工单位 项目经理 序号 1 项 目 分部工程 结构类型 技术负责人 项目技术负责人 验 收 记 录 工程规模 开工日期 竣工日期 验 收 结 论 共 分部，经查 分部 符合标准及设计要求 分部 共 项， 2 质量控制资料 经审查符合要求 项， 经核定符合规范要求 项。 安全和主要使共核查 项，符合要求 项， 3 用功能核查及共抽查 项，符合要求 项， 抽查结果 经返工处理符合要求 项。 共抽查 项，符合要求 项， 不符合要求 项 4 观感质量验收 5 综合验收结论 建设单位 监理单位 （公章） 总监理工程师： 年 月 日 施工单位 （公章） 单位负责人： 年 月 日 设计单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 验收单位 （公章） 单位（项目）负责人： 年 月 日 填表说明：

1、单位（子单位）工程的名称要填写全称，即批准项目的名称，并注明是单位工程或子单位工程。 2、安全和主要使用功能核查及抽查结果栏，包括两个方面，一个是在分部、子分部工程抽查过的项目检查检测报告的结论；另一方面是单位工程抽查的项目要检查其全部的检查方法程序和结论。

3、综合验收结论，填写通过或同意验收。不同意验收就不一定形成表格，待返修完善后，再形成表格。 4、验收单位签字人表上要求人员签字。

5、该表验收记录由施工单位填写，验收结论由监理单位填写。综合验收结论由参加验收各方共同商定，建设单位填写，应对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水平做出评价。

杭 州 地 铁 工 程

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 统表二

工程名称 序号 项目 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 资料名称 施工单位 份数 核查意见 核查人 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 填表说明：

1、对质量控制资料核查，应按项目分别进行，施工单位应先将资料分项目整理成册，项目顺序按本表顺序。每个项目按分部工程核查，并判断其能否满足规定要求。 2、核查由总监理工程师组织，有关专业监理工程师参加。 3、由施工（总包）单位项目经理和总监理工程师签字。 4、具体资料项目按专业验收规范的项目进行核查。

杭 州 地 铁 工 程

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

单位（子单位）工程安全和功能检验 资料核查记录及主要功能抽查记录 统表三

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 项目 安全和功能检查项目 施工单位 份数 核查意见 抽查结果 核查（抽查）人 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 注：抽查项目有验收组协商确定。 填表说明：

1、按项目分别进行核查和检查，对在分部、子分部已抽查的项目，核查其结论是否符合设计要求；对在单位工程（子单位）抽查的项目，应进行全面检查，并核实其结论是否符合设计要求；

2、总监理工程师组织有关监理工程师核查、检查，有关施工单位项目经理、技术负责人参加； 3、由施工（总包）单位项目经理和总监理工程师签字。

杭 州 地 铁 工 程

承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：

单位（子单位）工程观感质量检查记录 统表四

工程名称 序号 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 项 目 施工单位 抽查质量状况 质量评价 好 一般 差 观感质量综合评价 结论： 施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日 注：1、感检查项目有验收组协商确定。 2、质量评定为差的项目，应进行返修。 填表说明：

1、由总监理工程师组织有关监理工程师，合同参加验收的人员共同进行，通过现场全面检查，在听取有关人员的意见后，由总监理工程师为主与监理工程师共同确定质量评价，评价分为好、一般、差。只要不影响安全和使用功能，都可通过验收，评为差时，能修的尽量修，不能修的按“统一标准”规定进行处理。

2、由施工（总包）单位项目经理和总监理工程师签字。