科学出版社〈病理学〉教材 各章节后附病案分析讨论参考答案 第二章 细胞和组织的适应、损伤与修复
案例2-1
患者，女，35岁，10年前，曾因行剖宫产手术，术后刀口感染，经一月余才愈合，起初局部形成一个5cm×3cm大小的、红褐色、质地柔软、稍隆起的长条状组织，随后慢慢皱缩，质地变硬，色泽逐渐呈灰白色，但刀疤中部逐渐变薄、隆起约5cm×2cm大小，且随腹压的变化明显隆起或凹陷。体查：下腹部有一长约5cm，宽约2cm刀疤；表面失去正常皮肤的色泽和纹理结构，呈光亮、较薄、无毛发生长、明显高起于周围皮肤的隆起区。
思考题：
1. 患者的刀口出现了哪种创伤愈合？请分析其发生和演变过程。 2. 产生了何种并发症？为什么？ 案例分析：
1.二期愈合：由于刀口的感染，使局部组织坏死加重，形成了大量的肉芽组织，随后肉芽组织演变成纤维性瘢痕而修复，同时，皮肤附件严重受损不能完全再生，因而无毛发可见，局部仅有较薄的表皮层和瘢痕。
2.腹壁疝形成：由于局部形成了较薄的瘢痕组织，因其缺乏弹性和抗拉力强度不足，在腹腔内压长期作用下，局部逐渐向外膨出，形成腹壁疝。
案例2-2
女性，85岁，夜间起床上卫生间小便，不慎摔倒在地，右侧臀部着地，局部疼痛不能站立，被送入医院。入院检查：体温37℃，脉搏90次/分,血压130/85mmHg。右臀部压痛，右腿活动受限。B超：腹内脏器未见异常。实验室检查：血常规、尿常规均正常。X线检查：右侧股骨颈骨折。X光片见附图2-24。
图2-24 右股骨颈骨折
讨论：
1、简述骨折愈合的基本过程。
2、该骨折因病人年龄偏大，不能手术待自然愈合，可能产生何种后果？ 3、哪些因素可影响骨折的愈合？ 案例分析：
1.骨折基本愈合过程分4期： 血肿形成期 纤维性骨痂期 骨性骨痂期 骨痂改建期。
2.本例患者高龄、外伤后局部疼痛、压痛，不能站立，X线检查明确股骨颈骨折，并有骨质嵌入。其愈合过程也是有上述4阶段。手术复位较困难，可行股骨头置换。由于患者高龄，体质较弱。卧床不起，待其自然愈合，即为畸形愈合。病人可能双下肢长度不一，成为跛行者。此外在其愈合过程中，如护理不到位，长期卧床不起，可能合并褥疮，不仅骨折愈合不良，还可能因并发症致命。 3.影响骨折愈合的因素 见本章相关节段。
第三章 局部血液循环障碍
案例3-1
患者，男，59岁。因大面积烧伤住院，输液时曾行大隐静脉切开插管。患者后因感染性休克而死亡，死后尸检发现髂静脉内有血栓形成。 思考题：
1．该患者血栓形成的原因是什么？
2．血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？
案例分析：
1．①大面积烧伤引起大量失液后血液浓缩，各种凝血因子和纤维蛋白原、凝血酶原含量增加，同时血中释放大量幼稚血小板，黏性增加，易于发生黏集形成血栓。②大面积烧伤又有组织因子释放，使血液凝固性增强。③由于静脉切开造成血管内皮细胞损伤、管壁胶原纤维暴露，启动了内、外源性凝血系统，导致血栓形成。④患者住院期间卧床使血流缓慢，血流的轴流边流消失，血小板容易与血管壁接触；已被激活的凝血因子不易被冲走或稀释，在局部浓度升高，易达到凝血所需要的浓度，有利于血栓形成。
2．属红色血栓，因为红色血栓主要见于血流缓慢的静脉。
大体：呈暗红色，新鲜时湿润，有一定弹性，与血管壁无粘连，表面光滑。陈旧的红色血栓则变得干燥，质脆易碎、失去弹性。
镜下：在纤维蛋白网眼内有大量红细胞和少量白细胞，呈条索状。
案例3-2
患者，女性，32岁，怀孕41周，自然破膜约10min后，突然出现寒战、烦躁不安、心率加快、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰、呕吐、发绀，血压下降甚至消
失，继之阴道流出大量不凝血，皮肤淤斑。因病情恶化，抢救无效死亡。尸检发现双肺明显水肿、淤血及出血，部分区域实变，切面红褐色，多数血管内可见数量不等的有形羊水成分，如胎粪、胎脂、角化物及角化细胞等。病理诊断双肺羊水栓塞，肺水肿。
思考题：
1．羊水栓塞的发生机制是什么？
2．试分析产妇死亡的原因？
案例分析：
1．破膜后宫缩将羊水压入胎盘附着处的血窦，或进入破裂的子宫壁静脉窦及破裂的子宫颈内膜血管，经母体子宫静脉进入肺循环，在肺动脉分支和毛细血管内引起羊水栓塞。
2．死亡可能原因是：
①羊水中胎儿代谢产物进入血液引起过敏性休克；
②羊水栓塞阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质引起反射性血管痉挛； ③羊水具有凝血致活酶的作用引起DIC。
④发生羊水栓塞后,机体内产生的生物活性物质白三烯直接影响血管的完整性,并且有强大的中性粒细胞、巨噬细胞趋化聚集作用,因而可使肺血管内膜和肺泡上皮损伤,支气管分泌增加,肺水肿、肺炎症细胞浸润以及AFE后引起的明显低氧血症的血流动力学改变所造成的心肌损害、缺血、心肌断裂等。
案例3-3
患者，男，40岁，因慢性风湿性心脏病，近日出现二尖瓣狭窄合并房颤而住院治疗。在纠正房颤后，患者突然发生偏瘫。 思考题：
1．偏瘫原因是什么？
2．试述疾病的发展过程？
案例分析：
1．慢性风湿性心脏病二尖瓣上血栓形成后脱落致血栓栓塞于脑动脉，相应脑组织梗死。
2．风湿性心脏病时，最容易累及的心瓣膜为二尖瓣，在闭锁缘处可形成单行排列的赘生物，即白色血栓，主要由血小板和纤维素形成。一般情况下，此赘生物与瓣膜连接紧密，不易脱落。血栓机化后瓣膜变硬变厚并发生，导致二尖瓣狭窄，后者促进了房颤的发生，房颤后心房内血流状态明显改变(如明显涡流形成)，形成较大血栓。房颤纠正后，血栓脱落，先到达左心室再进入主动脉及相应分支，最后栓塞于脑动脉分支，使相应脑组织缺血发生梗死，最终出现对侧肢体的偏瘫。
第四章 炎症
案例4-1
男性，42岁，慢性阑尾炎患者，突发性右下腹部疼痛，行阑尾切除术。 病理学检查：阑尾肿胀，浆膜面充血，可见黄白色渗出物。阑尾腔内充满脓液。
分析题：
1．阑尾发生了什么性质的炎症？ 2．其镜下的主要病理变化是什么？
案例4-1分析
1、该阑尾发生了化脓性炎症（蜂窝织炎性阑尾炎）
2、镜下的主要病理变化是：阑尾壁各层均见大量中性粒细胞弥漫性浸润，并有炎性充血、水肿及纤维素渗出。浆膜面为渗出的纤维素和中性粒细胞覆盖，即有阑尾周围炎和局限性腹膜炎。阑尾腔内见脓性渗出。此外，该阑尾亦可见纤维组织增生、淋巴细胞浸润等慢性炎症的病理变化。 案例4-2
男，23岁，右拇趾跌伤化脓数天，畏寒发热2天，曾用小刀自行切开引流。入院当天有高热，神志不清。体格检查：体温39.5℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，血压10.7/6.7kPa，急性病容，神志模糊；心率快、心律齐；双肺有较多湿性啰音；腹软，肝脾未扪及；全身皮肤多数淤斑，右小腿下部发红肿胀，有压痛。
实验室检查：红细胞2.5×1012/L，白细胞25.0×109/L，其中中性粒细胞0.75，单核细胞0.02，淋巴细胞0.23。
入院后即使用大量激素、抗生素，局部切开引流。入院后12小时血压下降，休克，病情持续恶化，于入院后第3日死亡。
尸体解剖：躯干上半部有多数皮下淤斑散在，双膝关节有大片淤斑，从右足底向上24cm皮肤呈弥漫性红肿，拇趾外侧有一1.5cm之外伤创口，表面有脓性渗出物覆盖，皮下组织出血。双肺体积增大，重量增加，普遍充血，有多数大小不等的出血区及多数灰黄色米粒大小的脓肿，肺切面普遍充血，有多数出血性梗死灶及小脓肿形成；支气管黏膜明显充血，管腔内充满粉红色泡沫状液体。全身内脏器官明显充血，心、肝、肾、脑实质细胞变性。心包脏层、消化道壁、肾上腺、脾脏有散在出血点。在肺及大静脉血管内均查见革兰阳性链球菌及葡萄球菌。 分析题：
1.死者生前患有那些疾病（病变）？（根据病史及病理解剖资料作出诊断） 2.这些疾病（病变）是如何发生、发展的？ 案例4-2分析
1.脓毒血症
(1)右拇趾急性化脓性炎（外伤创口长1.5cm）。 (2)右小腿急性蜂窝织炎，右踝内下手术切口。