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二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）
《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，是根据卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准，参照《山东省三级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》评审方法制定。根据安庆实际，删减了卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中部分“可选”章节。适用于安庆市二级综合性公立医院，其余二级医院可参照使用。
一、评审结果表达的方式
（一）评审结果采用A、B、C、D四档表达方式。 Ａ-优秀 Ｂ-良好
Ｃ-合格 Ｄ-不合格
判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理，Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2 标准条款的性质结果
Ａ 优秀 达标率≥90% 完全达到
Ｂ 良好 达标率≥80% 一般水平以上 Ｃ 合格 达标率≥60% 一般水平 Ｄ 不合格 达标率≤60% 一般水平以下
有持续改进， 成效良好 ＰＤＣＡ 有监管有结果 ＰＤＣ 有机制且能有效执行 ＰＤ 仅有制度或规章或流程，未执行 仅Ｐ或全无
（三）标准条款的通过要求
表3 第一章至第六章获得通过的要求
项目 类别 甲等 乙等 第一章至第六章标准条款 C级 或5分 ≥90% ≥80% B级 或7分 ≥60% ≥50% A级 或10分 ≥20% ≥10% C级 或5分 1O0% 1O0% 其中核心条目 B级 或7分 ≥70% ≥60% A级 或10分 ≥20% ≥l0% 第七章 日常统计学评价为评审申请书中填写项目。
第一章 医院功能任务
一、医院设置.功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准 1.1.1 医院的功能.任务和定位明确,保持适度规模。 评审要点 评审方法 1.1.1.1医院的功能.任务和定位 明确，保持适度规模，符 合卫生行政部门规定二 级医院设置标准。 【C】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得 批准等级至少正式执业三年以上。 2.人员编制至少达到： （1）医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按 1:1.30～1.40。300-500 床位的按 1:1.40～1.50。500 床位以上的按 1:1.60～1.70。 （2）每床至少配备 0.88 名卫生技术人员。每床至少配备 0.4 名护士，且实际 从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的 50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的 50%，病房 护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5～3:1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有 3 名具有高级职称医师。 6.各专业科室至少有 1 名具有主治医师以上职称的医师。 【B】 符合“C”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的 80%。2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作 6 年以上。 3.护士中具有大专及以上学历者＞20%。 4.平均住院日≤10 天。 5.保持适宜的床位使用率≤93%。 6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】 符合“B”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。 【C】 1.医疗机构执业许可证.法人证书及注册情况。医院批文及负责人任命文件。医院各类人员名册（医、药、护、技、工程）（医院编制册.人事代理人员合同）。 2.人员编制核查：床位与工作人员之比按年平均每天住院病人数核定为开放床位数，与卫生技术人员之比和病房护士之比，临床护士与卫生专业技术人员之比。 3.核查临床护理工作护士占卫生专业技术人员比例.病房护士与床位比例。 4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术台位及护士排班表。 5.核查3名高级职称医师资格证.各专业科室1名主治医师以上职称的医师资格证。 符合“C”，并 1.核查相关资料和数据。 2.核查临床科主任技术档案。 3.护理人员名单.护理人员大专以上学历证书。 4.核查床位使用率，开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 符合“B”，并 1.临床科负责人职称任职和聘用证书。 2.核查相关资料 1.1.2 主要承担常见病.多发病.部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防.保健.康复功能，可 提供 24 小时急危重症诊疗服务。 1.1.2.1 1.医院有完善的学科队伍及诊疗设备，有承担
主要承担常见病.多发 病.部分疑难病的诊疗工 作。可提供 24 小时急诊 诊疗服务。（★） 1.有承担本辖区常见病.多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备.技术梯队与 处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】 符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。 2.且符合重症评估标准的患者≥30%。 3.医学影像（含 CT.超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。 2.且符合重症评估标准的患者≥40%。 本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病的能力。 2.急诊科独立设置，有处置急危重症的诊疗。 3.查看预防、保健、康复独立设置情况。 4.统计重症医学床位数占医院总床位比例。 5.查看医学影像科室排班表及诊查病人登记表等： 符合“C”，并 查阅有关指标。实地查看CT，B超治疗排班表.及有关工作记录 符合“B”，并 查阅相关指标 1.1.3 临床科室诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级 医院标准。 【C】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业 许可登记。 2.一、二级诊疗科目设置.人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规 定的标准，至1.1.3.1 临床科室诊少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住 院的前十大病种） 疗科目 设 （1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、置.人员梯队耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，与诊疗技术 有条件的建立康复医学科.临床营养科/室。 能力符合省（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌级卫生行政 科等专业科室（专业组）中至少 3 个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科.胸外科等专部门规定的业科室（专业 组）中至少 3 个。3）妇产科：妇科.产科.计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：（专业组）。5）中医科：中医综合.针灸科.推拿科等专业科室（专业组）。 标准。（详见小儿内科.新生儿等专业科室附件 1） 【B】符合“C”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 1.医院执业许可登记。 2.核查一.二级诊疗科目设置、人员梯队情况，提供评审前一年手术和住院的前十大病种。 3.抽查2个二级学科或专业组。 4. 现场查看一.二级科室（专业组）设置情况。 符合“C”，并 查1.临床重点科室批文。 2.卫生行政部门支持性文件。
（2）外科：二级专业科室中至少 1 个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性 文件。 【A】 符合“B”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少 2 个。 符合“B”，并 有临床重点科室批文。 1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置.人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。 1.综合分析医技科室、人员编制、设备设施、1.1.4.1医技术能力基本符合省级卫生行政部门标准，满技科室服务【C】 足临床需要。 能满足临 床1.医院医技科室、人员编制设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.现场核查全院工程技术人员占卫生技术人科室需要，项2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 0.5%。 员总数的比例。 目设置.人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规 定的二级医院标准。 （详见附件 2） 【B】 符合“C”，并 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理.资源共享。 【A】符合“B”，并 1.本县.市的质控中心或重点专科。 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 符合“C”，并 1.查看医技科室主任专业资格证书。 2.现场查看医技科室、实验室。 符合“B”，并 查看质控中心或重点专科批文或证书。查看相关证件 二、科学规范的内部管理机制
评审标准 评审要点 评审方法 1.2.1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 【C】 1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权1.2.1.1 益放在第一位。 坚持公立医院1.医院宗旨、院训、发展规划。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 公益性， 把维2.医院制度、诊疗规范汇编 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项 目数量.参加的医务护人民群众健3.医院2010-2012年开展社会公益活动资料（扶人员总人次、资金支持等资料。 康权 益放在贫.义诊.三下乡.募捐等）。 （1）各类扶贫.防病.促进基层医疗卫生事业项目。 第一位。 （2）完成边远地区医疗服务援助项目。 （3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。 1.医院优化改进医疗服务流程.控制费用的相【B】符合“C”，并 关措施。 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。 2.医院开展公益活动上级部门或社会表彰、好2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。 评资料。 【A】符合“B”，并 1.体现深化公立医院改革成效工作资料。 1.深化公立医院改革取得成效。 2.发放50份住院住院病员调查表。 2.社会调查满意度高。 1.2.2 按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。 【C】 1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。 1.住院医师规范化培训制度。 2.近两年培训计划、实施资料、工作总结。 参加培训的住院医师对住院医师规培的意见和建议 根据定期总结和征求意见，持续改进体现成效的资料。 1.2.2.1 按照卫生行政部 门规【B】 定，落实住院符合“C”，并 定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其 工作的意见和建议。 医师规范化培【A】 训工作。 符合“B”，并 根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。 1.2.3 将推进规范诊疗.临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重 点项目。 1.2.3.1 【C】 1.医院临床路径实施方案。 将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实 际筛选病种，制2.医院单病种质量管理实施方案。 疗.临床路径定本院临床路径实施方案。 3.常见疾病诊疗指南（或规范.方案）汇编.技管理和单病种2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 术操作规范汇编4.医疗质量管理方案。 质量控制作为3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
推动医疗质量 医院对诊疗规范.临床路径和单病种管理管理.【B】 符合“C”，并 持续改进的重有专门部门和人员对诊疗规范.临床路径和单病种管理的执行情况定期检查 分析，及时反馈，改进。 持续改进工作记录 点项目。 1.2011年临床路径实施情况统计表、医院年度【A】符合“B”，并 1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率.入组后 完成率符合要求。 疾病统计分类报表。 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，2.医院对心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、有完整的管理资料。 围手术期预防感染六个病种规范管理的资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3.现场查看：信息化支持情况。 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日.缩短患者就医等候时间。 【C】 1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 优化改进影响平均住院日、诊疗等候时间、住1.2.4.1 2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。 院天数医疗服务流程工作记录 提高工作效3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。 率，优化医疗1.优化改进医疗服务流程多部门协作工作资料。 服务流程，缩【B】符合“C”，并 2.现场查看门诊等候时间，无排长队现象。 1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。2.缩短患者住院等候时间。 短患者诊疗等3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查3.现场查看医技普通检查检查、预约检查时间候时间和住院缩短预约时间。 （根据卫生部三好一满意活动标准）。 天数。 【A】符合“B”，并 评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。 2010—2012年医疗业务统计报表（平均住院天数时间） 1.2.5 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 【C】 1.医院落实国家基本药物使用情况资料.监督1.2.5.1 按照《国家基本1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优 先使用国家基本体系。 2.医院处方点评制度及2010—2012年工作资料。 药物临床应用药物的相关规定及监督体系。 3.抽查1名相关工作人员对工作流程.方法的掌握。 指南》和《国家2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查.分析及 反馈。 基本药物处方【B】符合“C”，并 集》及医 疗机1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购.库存量。 职能部门定对使用国家基本药物情况监控资料 2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反 馈，满足基本医疗服构药品使用管务需要。
理有关规定，规范医师处方行【A】 符合“B”，并 使用国家基本药物情况统计资料 为，确保基本药对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫 生行政部门的规定。 物的优先合理使用。 1.2.6 严格控制公立医院开展特需服务。 【C】 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管。 2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。 【B】 1.2.6.1 从严控制公立符合“C”，并 医院特需服务1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。 规模。 【A】 符合“B”，并 1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。 2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。 医院特需服务目录及管理规定。 2010-2012医院特需服务量统计资料符合规定。 2010-2012医院特需服务量统计资料符合规定。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
评审标准 评审要点 评审方法 1.3.1 根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 【C】 1.3.1.1 将对口支援基1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 层医疗机构 2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。 2010-2012医院支援基层医院方案.年度计划。 （以下简称基3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择 2～3 个重点， 实施系统的技术层医院）工作指导.人才培养及管理帮扶。 纳入院长目标4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 责任制 与 医 院 年 度 工 作 计 划，有实施方案，专 【B】 符合“C”，并 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。 职能部门对支援工作监督管理、效果评价资料。
人负 责。 【A】 符合“B”，并通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 体现受援单位重点科室建设成效资料。 1.3.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律 法规承担传染病的发现.救治.报告.预防等任务。 【C】 1.有专门部门依据法律法规和规章.规范负责传染病管理工作。 2.有指定人员负责传染病疫情监控.报告以及传染病预防工作。 1.3.2.1 3.对发现的法定传染病患者.病原携带者.疑似患者的密切接触者采取必要的 治疗和控制措施。 1.查医院文件.救助规定、卡介苗乙肝疫苗接种.根据《中华人4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 消毒处理台账等相关资料。 民共和国传染5.有传染病预检.分诊制度，对传染病患者.疑似传染病患者应当引导至相对 隔离的分诊点进行初2.现场查看实施消毒和无害化处置场所.转运车病防治法》和诊。 辆。网络直报系统运转情况.染病预检、分诊点。 《突发公共卫6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 生事件应急条7.依照规定为特定对象（如结核病.艾滋病等）提供医疗救助服务。 例》等相关法8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 律法规承担传【B】 1.门诊日志、出入院登记，消毒、废物处理记录，染病的发现.符合“C”，并 职能部门检查记录集分析。 救治.报告.预1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 2.现场查看医疗废物处理。 防等任务。 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 【A】 符合“B”，并 持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。 1.3.3 开展健康教育.健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 传染病监测及奖惩情况（当地CDC对该医院前1年传染病管理检查结果通报）。 【C】 1.医院针对院外社会人群开展健康教育工作资1.3.3.1开展1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活料。 健康教育与健动。 2.医院开展其他公益活动资料（与1.2.1.1同）。 康促进.健康2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 3.医院创建“无烟医院”活动资料。 咨询.健康保3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 4.现场查看医院主要诊疗场所禁烟标识。 健等多种形式的公益性社会【B】 符合“C”，并 医院开展健康教育工作持续改进资料。 活动。 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
【A】 符合“B”，并医院达到无烟医院标准。 1.医院“无烟医院”开展成果。 2.现场查看医院主要场所禁烟情况。 1.3.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况.医疗 技术.诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 1.3.4.1 【C】 根据《中华人1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗医院关于信息定期报送制度与工作流程.工作资料。 民共和国统计技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 法》与卫生行2.有保证信息真实.可靠.完整的具体核查措施。 政部门规定，完成医院基本【B】 信息报送前审核程序 符合“C”，并 运行状况.医落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。 疗技术.诊疗信息和临床用【A】 药监测信息等1.卫生行政或统计部门显示无虚报、瞒报、错符合“B”，并 相关数据报送当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内： 报反馈信息。 工作，数据真（1）未发生统计数据上报信息严重错误。 2.现场查看（卫生行政部门提供）。 实可靠。 （2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。 四、应急管理
评审标准 评审要点 评审方法 1.4.1 遵守国家法律.法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。 1.4.1.1 遵守国家法律.法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共 【C】 1.各级各类人员了解国家有关法律.法规和各级政府制定的应急预案的内容。 2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 5.有完备的应急响应机制。 1.查卫生行政部门或医院文件.工作总结：突发公共卫生事件中发挥的功能和承担的任务。 2.抽查医院应急管理部门负责人和1名医护人员承担突发公共卫生事件应急处置的预案和流程。
事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 1.参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事【B】 件防控工作的完整资料，查文件（医院有专兼符合“C”，并 职部门负责应急工作）。 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行 流程。2.2.抽查医院应急管理部门负责人和1名医护人员有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。 承担突发公共卫生事件应急处置的预案和流程。 【A】 符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件 防控工作均查工作总结资料。 有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 【C】 1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。 3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 1.4.2.1 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1.查文件资料：医院建立突发公共事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作组织，有明确的职责分工和流程，有应急处理队伍。 2.抽查2名应急队员各自承担的职责。 【B】 符合“C”，并 1.有院内.外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调 人。 查文件资料。 2.有信息报告和发布相关制度。 3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。 【A】 符合“B”，并 查文件资料。 1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急 预案，提高快速反应能力。
1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。 【C】 查文件资料：对预防安全生产和非医源性损伤组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对有明确的文件要求组。 的重点。 【B】 查文件资料：灾害易损性分析报告（如火灾、符合“C”，并 有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，水灾、地震等）。 提出加强医院应急管理的措施。 【A】 符合“B”，并 查文件资料：医院至少每年对相应的应急预案定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训进行适时修订并开展培训。 与教育。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 查资料：有相应的应急预案（参照《国家突发2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任公共事件总体应急预案》），节假日有应和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 急处理机制。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 【B】 符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 【A】 符合“B”， 并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 【C】 1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急 相关法律.法规.预案及应急知识.技能和能力的培训，组织考核。 2.各科室.部门每年至少组织一次系统的防灾训练。 3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。 1.查医院应急预案手册 2.抽查内、外科各1名医院职工是否知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 查资料：医院至少每年对相应的应急预案修订完善。 1.4.3.2 编制各类应急预案（★） 1.4.4 开展应急培训和演练，提高各级.各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 1.4.4.1 开展全员应急培训和演 练，提高各级.各类人员 的应急素质和医 查找文件资料：医院及各科室每年至少1次对安全生产和应急相关知识及技能进行培训并考核，有应急演练（查通知.照片）。
院的整 体应急能力。。 【B】 符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本地区.本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对重大突发事件的医院内.外联合应急演练。 4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【A】 符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95% 【C】 1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室.ICU 等主要场所应急用电。 3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。 4.员工都应知晓停电时的对策程序。 5.供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。 查找文件资料：医院内（包括突发公共卫生事件）、外联合应急演练（查通知、照片）。 抽查内、外科、后勤系统各1名了解应急预案与流程，知晓率达到95%。 1.查文件资料：建有切实可行的突发事件应急预案并演练。 2.现场查看医院双回路供电，手术室.ＩCＵ等主要场所有应急电源，各个病区有应急灯。3.随机抽查主要场所人员知晓停电时的对策程序。 1.4.4.2 医院有停电事件的应急 对策。 【B】 符合“C”，并 定期检查并有记录，有突发事件1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有 记录。 2.查文件资料：对突发火灾.雷击.风灾.水灾造成的停电有应急措施。 停电应急预案并实施。 3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统 等重要部门的接地有常规维护记录。 【A】 符合“B”，并 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 查资料：有处理详细记录集处理人员有签名，后勤主管部门有督查资料，电力保障部门有改进记录。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。 1.4.5.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制 【C】 1.有应急物资和设备的储备计划。 查文字资料：医院有完整的应急物资设备储2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备备、管理、使用原始记录。 的使用登记。
度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 【B】 符合“C”，并 查文字资料：库存应急物资设备储备定期维1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材.生命复苏设备、消毒药品器材与防护护，确保效期，有后勤部门定期检查记录。 用品，有水与食品的储备。 3.有主管职能部门监管记录。 【A】 符合“B”，并 与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。 查文字资料：各种应急物资设备与供应商之间有应急供应协议。 五、临床医学教育及科研
评审标准 评审要点 评审方法 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 【C】 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人才医院有教学管理组织、人员、制度、教室、临床技能室、学生宿培养的师资。 舍及经过培训认定的教学师资等。 2.有保证培训实施的设备设施。 1.5.1.1 【B】 师资.设施符合承担符合“C”，并 基层医疗机构（乡镇被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫查看批文、证书。 卫生院.村卫生室）人生室）人才培养中心或基地。 才培养要求。 【A】 符合“B”，并 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人查看前三年承担基层医疗机构人才教育相关文件及资料。 才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院.村卫生室）人才数量呈逐年 递增。 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
1.5.2.1 承担医学院校医学生的临床教学和实习任【B】 符合“C”，并 查看相关文件及资料，现场查看相应培训条件及资金支持。 务或承担本地区全科承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。 医师培养。 【A】 1.查看全科医师培训中心或基地的批文或证书，查看原始资料。符合“B”，并 2.或查看近四年独立承担医学院医学生的临床教学工作相关文件1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。 2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。 及资料。 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 【C】 1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。 2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。 3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。 1.完成5届中专及以上临床理论及实习教学工作，查看原始资料2.查看承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划.实施方案及资金支持资料，并实地查看培训条件。 3.查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划.实施方案及资金安排。 【C】 1.查看继续医学教育管理组织，管理制度和规划.实施方案及资金1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划.实施安排，并实地查看培训条件。 方案，提供 培训条件及资金支持。 2.查看相关文件及资料。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理.质量监督。 3.查看县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。 【B】 1.5.3.1 符合“C”，并 1.有纸质学员学分档案或电子学员学分档案，档案保存不少于三开展继续医学教育工1.有完善的继续医学教育学分管理档案。 年。 作。 2.有继续医学教育与员工定期考核.晋职晋升挂钩。 2.查看相关文件及资料。 3.继续医学教育学分完成率 90%以上。 3.抽查近三年继续医学教育审核验证报表。 4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，4.查看前二年县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。 有可追溯的记录。 【A】 符合“B”，并 查看前三年县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。 评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。 1.5.4 有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病.多发病相关的调查研究，提供 适当的经费.条件与设施，取得成果。
【C】 1.查看医院科研工作管理制度。管理制度有鼓励医务人员参与科1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病.多发病开展研工作的要求、奖励办法等具体措施。 的相关调查 研究。 2.查看文件和资料。 2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题.立项.设计及3.有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相1.5.4.1 关资料 有制度支持鼓励医务研究能力。 4.科研工作有一定的科研经费支持，并有完善的科研经费管理办人员参与，根据本区3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。 法。现场查看必备的科研条件与设施。 域常见病.多发病开4.提供适当的经费.条件与设施。 展的相关调查研究【B】 的，提供适当的经费.符合“C”，并 条件与设施，取得成 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 果。 2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。 1.查看近五年对科研工作的监管、追踪、评估与持续改进记录。 2.查看医院将研究成果转化实践应用的激励政策文件。 【A】 查看前三年医院在本区域内获得推广的“调查研究成果”的案例符合“B”，并 资料。 评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3 项。 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 评审要点 评审方法 【C】 1.为完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 2.开展健康教育.健康咨询.义诊等社会公益性活动。 完成本地政府确定“医改”目标与任务，有实施方案与措施。 1.6.1.1 3.承担县域内居民的常见病.多发病.危急和部分疑难重症的诊治承担本县域内公立医任务，加强与专业公共卫生机构的联系与合作，解决影响群众生疗卫生中心的功能和产生活的重大疾病医疗与 预防工作。 任务。 【B】符合“C”，并 参加本县域内医疗急救服务网络，承担本县紧急医疗救治工作，急诊急救网络建设资料2.2011年以来开展急诊急救资料。 接受群体伤病 员院内急救或转诊.调配任务。
【A】符合“B”，并 1.在综合性医疗服务的基础上，不断拓展临床服务领域，具有提供专科（二级 诊疗科目）急诊服务的能力。 查医院科室设置目录2.现场查看二级诊疗科室设置或服务能力。 2.组建本县域内以本医院为中心的医疗急救服务网络，承担院前急救的日常救 治任务和 24 小时连续性院内急救服务。 1.6.2 在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院.村卫生室为基础的农村三级医疗 卫生服务网络。 1.6.2.1 承担建立与完善以乡镇卫生院.村卫生室为基础的农村三级医疗【B】符合“C”，并 卫生服务网络。 1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院.村卫生室分工协作的分级医医院落实分级医疗、双向转诊工作制度与保障措施。 疗、双向转诊工作制度与程序。 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并 取得成效。 【C】 1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡1.医院.乡镇.村卫生室三级急诊急救网络组织图。 镇卫生院.村 卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组2.医院组建维护农村三级医疗卫生服务网络运行制度与流程 织图示。 2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。 【A】 符合“B”，并 近三年开展“分级医疗、双向转诊”实施案例及获得持续改进资用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进料。 的成效。 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。
【C】 1.一级科室： （1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血科/血库。 （2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组： （1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内1.查医院科室设置目录。 科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少 4 个。 2.现场查看一级诊疗科室设置和内、外、妇、儿中医下设二级科（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专室或专业组、病历证实资料急会诊按规定时间获专科会诊（4份）。 业科室（专 业组）中至少 4 个。 （3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 （4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 1.6.3.1学科专业设3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸置与诊疗技术能力在科、推拿科等专业科室（专业组）中至少 2 个。 本县域内同级医院中4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得具有优势明显。 （内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 【B】符合“C”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少 1～2 个。 1.查卫生行政部门批准建设的临床重点科室文件。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得（内2.现场查看病历证实资料急会诊按规定时间获专科会诊（4份） 科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 【A】符合“B”，并 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。 1.查卫生行政部门批准建设的二级专业临床重点科室符合规定。（1）内科：二级专业科室中至少 1 个。 （2）外科：二级专业科室中至少 1 个。 2.现场查看病历证实资料急会诊按规定时间获专科会诊（4份）。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临 床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实
施方案，专人负责。 【C】 1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制1.根据政府指令，接受三级医院对口支援工作资料（年度计划、与医院年度 工作计划，有实施具体的方案。 实施方案）。 2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。 2.抽查一名相关工作人员对方案了解程度 3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。 1.6.4.1 【B】符合“C”，并 政府指令的受援的二用当年案例证实在以下二方面能有提升： 级医院，应将“达标工（1）承担县域内居民的常见病.多发病.危急和部分疑难重症的诊若符合“C”，用2012年案例证实在疑难重症.急救二方面能力提作”任务作为院长目标治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。 升的资料。 （2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域责任制与医院年度工作计划，有实施方案，内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。 专人负 责。（★） 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其1.对比受援方案取得成效资料。 它威胁生命需 要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）.2.现场查看受援计划实施后年度疾病分类统计报表 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
评审标准 评审要点 评审方法 2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 2.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【C】 1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。 2.门诊实行分时段预约诊疗服务。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【B】符合“C”，并 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。 【A】符合“B”，并 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 【C】 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 2.有预约诊疗工作制度和规范流程。 3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。 5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 【B】符合“C”，并 1.有信息化预约管理平台。 2.有专人负责预约具体工作。 3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
【C】 1.现场查两种以上预约形式均能实现。 2.查两种以上预约台帐能反映实行分时段预约（电脑记录或原始资料）。 3.随机查病人出院记录是否告知、预约复诊时间。 【B】符合“C”，并 查各种门诊台帐、资料及出院小结均开展。 查相关制度、资料均符合要求。 【C】 查有明确规定的文件、资料。 查制度和相关资料。 现场察看、调试、操作相关公开的信息。 查制度措施及提前公告的原始记录、公告的形式。 抽查2名医生、3名门诊工作人员均掌握。 【B】 符合“C”，并 现场察看、操作符合要求。 查组织、人员落实情况。 1. 查相关资料反映开展此项工作正常开展。
【A】符合“B”，并 1.预约就诊比例逐年提高势态。 2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。 3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 【A】符合“B”，并 1. 查相关台帐和资料达到要求。 2.查定期分析评价、持续改进的资料。 3.查看上述科室台账资料。 2.1.有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 2.1.3.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 【C】 1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。 2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。 【B】符合“C”，并 1、患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。 2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。 2.1.4建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务 【C】 【C】 1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 1.查合作开展预约转诊的相关资料、规范、流程。 2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。 2.查合作协议。 【B】符合“C”，并 1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。 3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 【B】符合“C”，并 1、查相关培训和指导的课件、资料； 2、查职能部门分析评价资料。 【C】 1.查改善门诊服务，方便患者就医相关资料、措施。 2.查绩效考核的台帐、资料。 3.抽查2名相关医务人员，知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1. 查相关资料，满意度>90%。 2. 查看相关资料，有分析，有措施。 【A】符合“B”，并 查分析评价和持续改进的相关资料。
【A】符合“B”，并 1.信息系统支持病历资料协同传输。 2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。 【A】符合“B”，并 查分析评价和持续改进的相关资料。
二、门诊流程管理
评审标准 评审要点 评审方法 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。 【C】 1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。 2.有门诊管理制度并落实。 2.2.1.1 3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设优化门诊布局结构，置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。 完善门诊管理制度，4.有缩短患者等候时间的措施。 落实便民措施，减少5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。 就医等待，改善患者【B】符合“C”，并 就医体验，有急危重1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和症患者优先处置的连贯性。 制度与程序。 2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。 3.切实落实急危重症患者优先处置制度。 【A】符合“B”，并 门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。 【C】 现场察看挂号收费、功能检查、诊区、药房等布局。 查制度及相关落实的资料。 现场检查提供不少于3种以上便民措施。 查具体措施及落实情况。 查优先处置的制度、流程及落实资料。 【B】符合“C”，并 现场查阅资料，察看具体执行情况。 现场察看、调试、操作所提供的相关服务设施。 查优先处置的制度及落实情况。 【A】符合“B”，并 查分析评价和持续改进的资料。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
2.2.2.1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 【C】 1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。 2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。 3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。 【B】符合“C”，并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。 考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。 【A】符合“B”，并 1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。 2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。 【C】 1.现场检查不少于两种以上方式和及时更新的方式。 2.查制度和出诊登记、告知患者的原始资料。 3.现场察看，查阅帮助患者有效就诊的原始记录。 【B】符合“C”，并 现场了解医师、门诊工作人员和患者。 查相关制度和奖惩执行资料。 【A】符合“B”，并 1.查阅开展满意度调查工作等原始资料。 2.查相关分析评价和持续改进的资料。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 【C】 1.有门诊流量实时监测措施。 2.有医疗资源调配方案。 3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 【C】 查实时监测的方式、设备和资料。 查配置方案及措施。 查相关部门之间协调的职责、规定。 【B】符合“C”，并 查后台记录、通过病人询问了解。 查计算机记录、通过病人了解。 查相关分析评价和持续改进的资料。 【C】 查门诊停电、水、火情、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救等可行性预案，组织、人员、设施等齐全。 查程序和措施，现场演示符合要求。 2.2.3.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，【B】符合“C”，并 做好门诊和辅助科1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。 室之间的协调配合。 2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。 【A】符合“B”，并 有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。 2.2.3.2 【C】 有门诊突发事件预1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、警机制和处理预案，通讯保障、后勤保障等。 提高快速反应能力。 2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【B】符合“C”，并 1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 【A】符合“B”，并 1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。 2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。【B】符合“C”，并 有改善门诊服务、方有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。 便患者就医的绩效【A】符合“B”，并 考评和分配政策。 有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。 【C】 有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。 【B】符合“C”，并 现场察看设施、设备，查演练资料和处理的记录。 抽查门诊工作人员掌握预案、流程和相关要求。 【A】符合“B”，并 查近三年相关资料反映相关部门能积极响应。 查定期分析评价，持续改进的资料。 【C】 查相关资料、设施、场所符合要求。 【B】符合“C”，并 查相关资料及开展综合门诊的原始资料。 【A】符合“B”，并 查定期分析评价，持续改进的资料。 三、急诊绿色通道管理
评审标准 评审要点 评价要点 2.3.1急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求。 2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 【C】 1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。 2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。 【B】符合“C”，并 急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。 【C】 现场察看布局、设备设施配置是否齐全、正常，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 现场察看流程能满足绿色通道要求。 现场察看、查阅各部门工作记录、排班等资料。 【B】符合“C”，并 现场察看符合要求。
【A】符合“B”，并 医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进措施，并或落实。 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 【C】 1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。 2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。 3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 【A】符合“B”，并 急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求 【A】符合“B”，并 现场察看、查阅急诊手术室、重症监护等设备设施及病人来源资料。 【C】 1. 提供医师名册和职称结构、专业结构一览表。 2. 提供急诊科主任专业技术职务任职资格证书； 3. 提供急诊科护士长专业技术职务任职资格证书； 4. 提供急诊监护室专职医、护人员排班表 5. 提交急诊病房专职医师与护理入院单独排班表； 6. 现场询问主管职能部门入院有关急诊科人员配备要求。 【B】符合“C”，并 查急诊科医护人员任职资格证书等相关资料 【A】符合“B”，并 查医院对急诊人力资源的配置规划及落实措施 现场考察急诊人员资源配置是否满足实际各种需要。 【C】 1、 查医护人员近2年的专业培训证件和主管部门对技术能力的考核记录 2、 查ICU医护人员近2年的专业培训证件和主管部门对技术能力的考核记录； 3、 医院和科室有年度培训计划、落实资料 【C】 1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。 2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。 3有年度的培训计划并组织落实。
【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。 1、 查看培训与教育记录 2.无毕业三年以下医护人员独立执业。 2、 提交执业资格证书 【A】符合“B”，并 1、急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。 2、急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 2.3.1.4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 【A】符合“B”，并 提交培训规划、培训措施等相关文字材料。 【C】 【C】 1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 1、 提交急诊急救服务流程； 2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 2、 提交医院规定的各部门、各科室职责分工与服务时限要3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 求。 4.连贯不间断的急诊服务，至少做到： 3、 检查急诊抢救病人登记本； （1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 4、 现场考察上述各部门、各科室连贯不间断急诊服务。 （2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天” 连贯不间断的急诊服务。 【B】符合“C”，并 1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。 4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实 【A】符合“B”，并 1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。 【B】符合“C”，并 1、 现场考察急诊值班排班表 2、 查看相关科室质量管理资料 3、 查看职能部门对存在问题有持续改进措施 【A】符合“B”，并 查看相关资料 2.3.2落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
2.3.2.1 落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度 【C】 【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 1、 提交相关制度并现场询问急诊科医师相关内容。 2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，2、 查急诊病人的门诊病历和观察记录。 记录急诊救治的全过程。 3、 提交主管部门对急诊病历质量评价的记录及纳入医师护3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技士个人的技能评价材料。 能评价。 4、 提交急诊与挂钩合作基层医疗机构急诊转接服务制度 4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 5、 检查转送急危重症患者病情与资料交接情况。 5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 【B】符合“C”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价 【A】符合“B”，并 1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。 2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。 【B】符合“C”，并 查看登记资料和质量评价记录。。 【A】符合“B”，并 查看信息系统 2.3.2.2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。 【C】 1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。 2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。 3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】 1.有重大突发事件医疗抢救记录。 2.有重大突发事件医疗抢救演练。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 【C】 1、 提交重大突发事件或成批病员医疗抢救预案及相关记录 2、 提供医务、护理、质控等部门对急症急救工作的管理职责 3、现场模拟紧急情况下的部门协调与协作流程。 4、现场询问管理人员对本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 提供相应材料 【A】符合“B”，并 提供职能部门监管、评价、持续改进措施并得到落实 2.3.3加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 【C】 1.有急诊检诊、分诊制度并落实。 2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级： （1）1级/A级：濒危病人。 （2）2级/B级：危重病人。 （3）3级/C级：急症病人。 （4）4级/D级：非急症病人。 3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 【B】符合“C”，并 1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。 2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。 【A】符合“B”，并 职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。 【C】 1. 提供急诊检诊、分诊制度并现场考察 2. 现场查看、查阅相关资料 【B】符合“C”，并 1、 现场查看 2、 查阅急危重症患者抢救相关资料 【A】符合“B”，并 职能部门有提出改进措施并得到落实 【C】 1、 提交急诊留观管理制度与流程 2、 检查急诊留观登记本或留观记录 【B】符合“C”，并 1、 查急诊留观患者处理相关制度与程序 2、抽查2名医师知晓率 【A】符合“B”，并 查职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出改进措施。 检查登记本和留观记录符合要求 2.3.3.2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。 【C】 1.有急诊留观患者的管理制度与流程。 2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 【B】符合“C”，并 1.对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 2.相关医师知晓与履职，及时妥善处置。 【A】符合“B”，并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题，提出的改进措施。原则应无超过72小时留观病人（抢救中毒、昏迷或用呼吸机的病人可适度延长）。 2.3.4 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付 2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务 【C】 1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。 2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 【C】 1、 提交服务流程与规范； 2、 提交各科室职责与配合的临床与规定； 3、 现场查看按照患者主诉和生命体征进行分区救治情况。
流程与规范，各科室职责明确。 3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区 【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 1.对急诊病人数量大的、危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院，现场查看，查阅相关文字材料 可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能结构上分为“三区” （1）红区：抢救监护区，适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。 （2）黄区：密切观察诊疗区，适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 （3）绿区，即4级病人诊疗区。 2.主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 3.并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 【A】符合“B”，并 提交相关制度与程序 2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★ 【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。 2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【C】 1. 制定上述病种的急诊服务流程与服务的时限规定；现场查看医院急诊的技术和设施是否满足上述规定要求。 2. 提供急诊服务体系中相关部门的责任规定 3. 提供培训与教育的相关资料。 4、现场询问主管部门管理人员和急诊服务体系相关责任部门人员对履职要求的知晓率。 【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 提交相关管理文字记录； 2.有培训与教育，措施落实到位。 提交主管部门履职、对存在问题与缺陷有持续改进措施的相3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措关资料。 施。
【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显 2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。 3.相关科室与人员均能知晓与遵循。 【B】符合“C”，并 1.有病历可证实，需急诊会诊患者80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 2.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。 3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 2.3.5.1 仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 【A】符合“B”，并 查10份急诊科病人病历和抢救病人登记本。 【C】 提交急诊抢救和会诊的相关制度；包括明确的会诊时限； 现场询问相关人员，并模拟急会诊，记算时间 【B】符合“C”，并 抽查住院病历证实需急会诊，30分钟内获得达到大于80% 职能部门监管，对存在问题与缺陷有改进措施 【A】符合“B”，并 1、查会诊相关规定及落实情况 2、抽查病历，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率≥70%。 3抽查住院病历证实需急会诊，30分钟内获得达到大于95% 【C】 【C】 1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的现场查看仪器设备及药品配置是否符合 基本标准。 2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。 【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 1.急救设备有专人保养维护。 1、 提供专人保养维护设备和急救药品的名单； 2.急救药品有专人管理。 2、 提供监管文字材料 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 【A】符合“B”，并：现场考察有应急调配机制，急救设备急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 完好率100%，处于应急备用状态
2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏· 【C】 【C】 1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。 1、 现场查看各种抢救设备操作常规随设备存放 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，2、 查看培训与考核资料 并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。 3、 现场考核急诊医师具备上述急救技术，抢救常见急危重3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 症患者的能力 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并： 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。 3.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%。 【B】符合“C”，并 检查急诊人员急救技能考核符合上述要求 职能部门监管，对存在问题有改进措施 【A】符合“B”，并 抽查急诊人员操作与考核符合上述要求 2.3.6 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。 2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效效果记录 【C】 1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。 2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。 3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。 【C】 1、 提供相应名册和工作记录 2、 提供相应管理制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程； 3、 现场询问急诊科工作人员对规章制度和岗位职责的熟悉情况 【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 1.有统计数据： 1、 查看相关资料 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； 2、 科室开展活动记录，有持续改进效果的记录 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数； （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； （4）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率； （5）实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数；
（6）急诊患者中收入住院例数与比例； （7）急诊住院占全院住院比例。 2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。 3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序 【A】符合“B”，并 1.以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录，对急诊质量与安全有评价、有质量与安全指标与统计数据的记录。 2.急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 3.能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。 【A】符合“B”，并 查看质量管理活动记录，有定期分析、总结工作；有完整的质量管理资料，体现持续改进。 急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。 四、住院、转诊、转科服务流程管理
评审标准 评审要点 评审方法 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 2.4.1.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 【C】 1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 2.有部门间协调机制，并有专人负责。 3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。 5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录 【C】 1. 查各个环节的制度和流程服务措施。 2. 查部门之间的协调机制，查有留观、入院、出院、转科、转院的标准。 3. 查相关资料及具体便民设施。 4. 查相关制度和处理方案。 【B】符合“C”，并 【B】符合“C”，并 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程1. 查培训资料，了解工作人员掌握情况 变更时对相关人员进行再培训。 2. 查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进服务流程有成效。 【A】符合“B”，并 查近三年持续改进服务流程有成效的资料。
2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 2.4.2.1 【C】 有为急诊患者1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 提供合理、便捷的入2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 院相关制度与流程，3.相关人员均知晓，并能履职。 【B】符合“C”，并制度与流程规定危重患者及时办理入院手续 危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.4.2.2 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【C】 办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。 【B】符合“C”，并 有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【C】 1. 查相关制度、规定，现场察看流程合理。 2. 查阅相关的资料能反映确实做到。 【B】符合“C”，并 查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。 【A】符合“B”，并 查近三年持续改进服务流程有成效的资料。 【C】 查制度、规定及相关落实的资料。 【B】符合“C”，并 现场察看提供多种服务的便民措施 【A】符合“B”，并 查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 2.4.3.1 在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 【C】 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 2.相关人员知晓其制度与流程。 【B】符合“C”，并 实施双向转诊服务监管评价，有改善实施双向转诊的措施。 【A】符合“B”，并 1.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。 2.转入、转出的患者例数，在本区域名列前矛。 【C】 1、 查看制度与流程及落实资料 2、 查相关人员知晓制度与流程情况 【B】符合“C”，并 查看监管评价及落实的措施 【A】符合“B”，并 查双向转诊原始资料 【C】 1. 查制度、规定，抽查知情同意等资料。 2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 2.4.4.1 加强转诊、转科患者 【C】 1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关
的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 准备，选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 2. 通过病人了解医生执行规定的情况符合要求。 3. 查相关交接制度、规定及落实情况。 4. 现场抽查医务人员均掌握制度与流程。 【B】符合“C”，并 B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 查职能部门对上述工作进行监管、改进措施的资料。 【A】符合“B”，并 持续改进转诊转科服务有成效。 【A】符合“B”，并 查持续改进有成效的相关资料。 2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 2.4.5.1 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 【C】 1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【C】 1. 查医院或科室开展健康教育的制度、措施及资料。 2. 查有随访、预约管理相关制度及落实的相关资料。 【B】符合“C”，并 1. 随机电话了解患者或近亲属对相关知识、措施的知晓情况。 2. 查随访登记，随访率不低于 %。 3. 查职能部门对上述工作进行监管的资料。 五.基本医疗保障服务管理
评审标准 2.5.1.1 有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者 评审要点 【C】 1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。 2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。 3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。 4.相关人员熟悉并遵循上述制度。 评审方法 2.5.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。 医院文件有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作，并由制度，相关人员熟悉并遵循上述制度。
就医。 【B】符合“C”，并 符合“C”，并 1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。 医院文件能够实施“先诊疗后结算”等措施，职能部门有原始记2.职能部门对上述工作进行督导.检查、总结.反馈，有改进措施。 录对上述工作进行督导.检查、总结.反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。 符合“B”，并对如何改进基本医疗保障管理有创新性举措，方便患者就医。 医院在醒目位置公开基本医疗保障服务收费标准和公开医疗保险支付项目和标准。 2.5.2 公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 【C】1.公示基本医疗保障服务收费标准。 2.公开医疗保险支付项目和标准。 2.5.2.1 公开医疗价格收费标准 和公示基本医疗保障支付项目。 【B】符合“C”，并 1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。 符合“C”，并 2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医有专门窗口向患者介绍基本医疗保障相关内容，医院职能部门由疗.基本药 物和适宜技术。 原始资料对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】 符合“B”，并 【B】 持续改进基本医疗收费管理有成效。 符合“B”，并 对如何改进基本医疗收费管理有创新性举措，方便患者就医。 2.5.3 保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。 【C】 1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。 2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。 2.5.3.1 保障各类参加基本医疗 保障人员的权益，强化参 保患者知情同意。 有患者签名对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目知情同意。 【B】符合“C”，并 符合“C”，并 1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。 医院职能部门由原始资料对上述工作进行督导、检查、总结、反2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进保障人员权益服务有成效。 符合“B”，并 对如何改进保障人员权益服务有创新性举措，方便患者就医。 六、患者的合法权益
评审标准 评审要点 评审方法 2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。
2.6.1.1 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点） 【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 【C】 1、医院有完善的保障患者合法权益相关制度，每年至少开展一次全员培训，完善培训资料。 2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知是否全面？能否提供不同的诊疗方案。 3、抽查10位医护人员是否熟知尊重患者的合法权益相关内容。 【B】 1、抽查2个科室病历并询问患者及其近亲属对医务人员的告知情况是否能充分理解并在病历中体现。 2、职能部门至少每季度一次对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施等相关资料。 【A】 每年总结一次，逐年持续改进有成效。 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1 向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应向患者或其近亲属 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 【C】 1、抽查10份病历并询问患者及其近亲属。 2、抽查10名医护人员询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施的相关规定。 【B】符合“C”，并 【B】 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 职能部门至少每季度一次对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施等相关资料。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 【A】每年总结一次，逐年持续改进有成效。 2.6.3开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2.6.3.1 【C】 【C】
开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 1.有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2.有开展实验性临床医疗的审核程序。 3.实验性临床医疗实行个案全程管理。 4.参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 【B】符合“C”，并 1.患者和近亲属充分参与诊疗决策。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。 【A】符合“B”，并 实验性临床医疗项目档案资料完整，对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。 抽查相关文件、制度、病历等资料。 【B】 1、抽查实验性临床医疗患者的病例资料，书面签字能反映患者和近亲属充分参与诊疗决策的自由选择权。 2、抽查监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督的记录，并有效履行职责。 【A】 抽查相关资料，每年至少1次对实验性临床医疗项目进行全面监管及评价，并有整改措施与持续改进资料。 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【B】符合“C”，并 1.能尽量满足患者特殊合理的需求。 2.有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。 3.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”，并 有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。 【C】 1、抽查相关制度和具体措施落实情况。 2、抽查相关制度和具体措施落实情况。 3、抽查10位医护人员是否熟悉相关制度及了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4、除法律规定外，没有发生未经本人同意向他人泄露患者隐私情况。 【B】 1、随机抽查医院是否能尽量满足患者特殊合理需求的能力。 2、抽查保护患者合法权益的协调处置机制是否完善。 3、抽查主管职能部门监督检查相关记录。 【A】 每年至少有一次监管情况分析评价总结，有整改措施与持续改进的相关资料。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循
2.6.5.1 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循 【C】 1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2.医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 【B】符合“C”，并 相关医务人员能够知晓并遵循。 【A】符合“B”，并 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。 【C】 1、 查看培训记录 2、 查看相关告知、知情同意执行情况 【B】 抽查医务人员知晓并执行情况 【A】 查职能部门督查资料 七、投诉管理
评审标准 评审要点 评审方法 2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 【C】 1.设立院领导接待室并执行院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。 1、查文件、看现场及记录。 2.7.1.1 2.设立专门科室、专门人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 2、查投诉管理相关制度及处理流程。 贯彻落实《医院投诉3. 定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相3、查规定、查资料。 管理办法（试行）》，关法律法规培训与考试，有奖罚措施 实行“首诉负责制”，4. 有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 设立或指定专门部5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 门统一接受、处理患1、一查资料即：有完善的投诉协调处置机制，实行“首诉负责制”，者和医务人员投诉，【B】符合“C”，并 及时处理并答复投1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，制度健全、 职责明确；二询问即：了解科室、职能部门人员掌握情况。 诉人。（★重点） 有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 2、现场查看医院是否有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措3、职能部门至少每季度对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，施。 有改进措施资料。
【A】符合“B”，并 1.每季度召开一次专题医疗纠纷投诉事件讨论会，各科科主任均应参加通报会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 医院每年至少有一次对监管情况全面分析评价，有整改措施与持续改进的相关资料。 1、抽查医院医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程等相关文件及资料。 2、有法学人员提供相关法律支持。 3、工作人员熟悉流程并履行相应职责。 2.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。 【B】符合“C”，并 1、院内全部医疗纠纷案例应在相关员工中进行案例教育。 1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。 2、职能部门至少每季度有一次对上述工作进行督导、检查、总结、2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措反馈、改进措施等资料。 施。 【A】符合“B”，并 1.建立发言人制度。 2.持续改进有成效。 1、查相关文件资料并询问发言人。 2、医院每年至少有一次监管情况分析评价总结，有整改措施与持续改进的相关资料。 2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 【C】 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时1、现场查看。 间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话。 2、查投诉登记、处理记录。 2.7.2.1 3、查看文件资料及投诉处理资料。 公布投诉管理部门、2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 地点、接待时间、联3.规范投诉处理程序。 系方式以及投诉电【B】符合“C”，并 查看投诉档案，包括书面、音像档案等资料。。 话，建立健全投诉档建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 案。 【A】符合“B”，并 每季对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相定期对投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建议提供给相关关管理部门和科室。 管理部门和科室。 2.7.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2.7.3.1 【C】 1、查患者及员工投诉渠道是否畅通。
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 1.建立患者及员工投诉渠道。 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 3.根据投诉情况改进医疗服务质量，提高管理水平。 【B】符合“C”，并 将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合。 【A】符合“B”，并 通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 2、查投诉登记、处理记录。 3、每季分析投诉情况，提出改进医疗服务质量，提高管理水平的管理措施并组织实施。 查是否将投诉与绩效考核、医师考核和职能部门工作评价相结合的文件规定及落实情况。 针对投诉内容，认真改进提高，开展针对性满意率调查，不断提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。 2.7.4对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。 【C】 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。 【B】符合“C”，并 开展典型案例教育。 查培训计划、人员签到、培训资料等。 2.7.4.1 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录。 在全院范围内开展典型案例集中教育每年至少一次，查培训的完整资料。 【A】符合“B”，并 有培训效果评价。 培训效果有考核成绩、有培训分析、有持续改进措施等资料。 八.就诊环境管理
评审标准 评审要点 评审方法 2.8.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.1.1 为患者提供就诊接待.引 导.咨询服务。 【C】 1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。 2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。 3.有说明患者权利的图文介绍资料。 4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人.有困难的患者提供导医和帮助的服务）。 5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。 7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 1.医院就诊指南。 2.医院建筑平面图。 3.现场查看2--14项规定的设备、设施、场所、空间宣传资料、标示佩戴等。 4.抽查3名工作人员对服务流程的掌握 【B】符合“C”，并 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的1.首问负责制制度。 卫生设施。 2.监管.持续改进资料。 2.实行“首问负责制”。 3.抽查2名工作人员对制度的掌握。 3.有预防意外事件的措施与警示标识。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改持续改进体现成效的资料。 进措施。 2.持续改进有成效，病人满意度提高。 2.8.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【C】 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 3.有指定部门监管。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 2.8.2.1 急诊与门诊候诊区.医技 部门、住院病区等均有明 显.易懂的标识。 1.查监管部门及制度资料2.现场查看路径标示。 现场查看路径标示（无与实际不相符情况）。 【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。 现场查看路径标示（完全相符）。 2.8.3 就诊.住院的环境清洁.舒适.安全。
2.8.3.1 就诊.住院的环境清洁. 舒适.安全。 【C】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3.有候诊排队提示系统。 1.查安全管理.保洁管理制度及相关资料。 4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。 2.查住院用房建筑面积3.现场查看就诊流程.空间.设施配置。 5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。 6.有安全.舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。 7.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查.维护措施，保障就诊住院环境处于良好查巡查.维护措施记录资料。 状态。 【A】符合“B”，并 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 查医疗用房建筑面积。 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 【C】 有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护现场查看患者隐私保护的环境和设施及病人诊疗过程中得到落实。 隐私的措施。 【B】符合“C”，并 2.8.4.1 1.多人病室各病床之间有间隔设施。 1.查职能部门监管.改进措施资料。 有保护患者的隐私2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。 2.现场查看多人病室各病床间有间隔设施、医患沟通及知情告知场设施 和管理措施。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措所。 施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.8.5.1 【C】 执行《无烟医疗1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全机构标准 （试行）》国医疗卫生系统 全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 查持续改进成效资料。 2.8.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的 决定》。 1.查计划和具体措施。 2.查宣教计划、资料及实施情况资料。 3.查对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的资料4.现场查看标
及《关于 2011 年起2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。 全国医疗卫生系统 3.有禁止吸烟的醒目标识。 全面禁烟的决定》。 4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 【B】符合“C”，并 开展多种形式的戒烟咨询服务。 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。 2.8.6 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 【C】 1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。 2.开展相关的培训与教育。 【B】 符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。 【A】 符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。 示。 1.查戒烟咨询服务资料。 2.现场通过病人了解.察看戒烟门诊情况。 查无烟医院相关资料。 2.8.6.1 落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 1.查具体落实“平安医院”九点要求的资料。 2.查培训教育资料。 抽查2名相关负责人对创建平安医院主要内容的知晓率 查省级创建“平安医院”先进单位的文件.表彰决定及证书
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点 评审方法
3.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 【C】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【B】符合“C”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 【A】符合“B”，并 1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法。 2.若是具备条件的医院，在重点部门（急诊、新生儿、ｌCＵ、产房、手术室）可使用条码管理。 医院有无门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 查具体实施情况：内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。 有无施行唯一标识管理的制度。 内、外科各抽两个科每科5份住院病历并追踪门诊病历。 有无具体实施的管理制度。 实地考察落实情况。 3.1.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 1..有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 2.各科室严格执行查对制度。 1.内、外科各抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属、授权委托人核实落实情况。 2.现场检查制度、方法和流程。 3.选择5-10科室各科抽查两名医生、护士具体落实情况。 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★重点） 1.各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格执行。2.查医务处（科）护理部督导、检查、总结、分析评价资料和科室接受反馈后的改进措施 【A】符合“B”，并 科室查对制度都能具体落实，各种查对方法正1.各科室对本科执行查对制度有监管。 确。对督查后制定的改进措施能具体实施，能体2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。。 现持续改进。 3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩCＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩCＵ、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩCＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.1.3.1 3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 完善关键流程（急诊、病4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓房、手术室、ＩCＵ、产房、名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交【B】符合“C”，并 接登记制度。 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地1.查各科室转科交接登记材料。 履行 2.查医务处（科）护理部资料。 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1. 查医院有无科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。抽查上述重点科室的制度和转接记录。 2. 查有无重点患者的身份识别和交接流程的制度。 抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行情况。 3. 查急诊、病房等无法进行身份确认的‘无名患者’有无具体身份标识的方法和核对流程。 4. 查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家属或陪同人员实地了解。 重点部门对职能部门上述工作督查反馈有分析及改进措施，并能具体实施体现持续改进的成效。 3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ＩCＵ、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室【B】符合“C”，并 等部门，以及意识不清、1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语语言交流障碍的患者等。 言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房（ＩCＵ、CCＵ、ＳＩCＵ、ＲＩCＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 1.查医院有无制度规定。 2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实情况。 1.检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使用“腕带”识别患者身份落实情况。 2.查医务处（科）护理部具体资料。
【A】符合“B”，并 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理 1.科室对使用“腕带”的督查反馈有分析及改进措施，并能具体实施体现持续改进的成效。 2.查有、无 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准 评审要点 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 【C】 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3.下达口头医嘱应及时补记。 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
评审方法 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 1.查内外科各两个病区有、无制度与规范。 2.查有、无流程。 查职能部门每季度督查资料。 查当日住院、门诊病历各20份，处方100份评价合格率。 1.查内外科各两个病区有、无‘口头医嘱’制度与流程。 2.抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。 3.抽查10份病历。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 查科室及职能部门督查资料。 比较评审期内督查资料能体现管理成效，科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续改进。 3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信
息，复述确认无误后方可提供医师使用。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 1.查内外科各两个病区有、无制度与流裎。 2.现场查资料的完整、规范、记录信息的准确和报告、 处置、追踪的程序正确，接收报告者、处置者的复核、签名及时间正确。 3.有处置记录和反馈。 4.抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 1.查职能部门督查资料。 2.现场演示。 科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续改进并取得成效。 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
评审标准 评审要点 评审方法 3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 术前准备制度落实，执行率100%。 1. 抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。 2. 查当曰和次曰手术病历每科各2份核查程序是否正 确。 查职能部门督查资料。 有持续改进成效，执行率100%。 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
1.抽查外科2—4个科室有无制度与流程。 【C】 2.查当曰和次曰手术患者每科各2人，对双1.有手术部位识别标示相关制度与流程。 侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）范统一的标记。 的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.有无标记方法、颜色，标记实施者及患者3.3.2.1 3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 参与的规定。 有手术部位识别标4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 4.患者送达手术室前，是否已标记手术部位。 示相关制度与流程。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录。 第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、3.3.3.1 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 有手术安全核查与第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术风险评估制度手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理与流程。（★重点） 人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。 4.手术安全核查项目填写完整。 查职能部门督查资料。 有持续改进成效，执行率100%。 1. 抽查外科2—4个科室有无制度与流程。 2. 在手术室抽查当日手术病人每科1—2人，核查“三步安全核查”，实施情况。 3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回护士是否再次核对患 者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。 4.查手术安全核查表。
【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 手术核查、手术风险评估执行率100%。 查职能部门督查资料。 抽查当日手术室手术中10份病历评价。 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
评审标准 评审要点 评审方法 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效.便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效.便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 【B】符合“C”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 1.查看医院手卫生管理制度。 2.现场查看3-6个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消毒剂配备及正确使用情况。 查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导.检查记录，并有总结.反馈和改进措施。（至少每季度一次） 1.暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科.感染病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。 2.抽查ICU.新生儿等手消毒剂全年领用数量，计算每床日消耗量。 【A】符合“B”，并手卫生依从性≥95%。 3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁.手消毒.外科洗手操作规程等）。 3.4.2.1 医护人员在临床 【C】 1.对员工提供手卫生培训 1.查阅感染管理、护理、医务部门对部门员工进行手卫生培训资料。