7、调护：卧床休息1周；间断或持续低流量给氧；进食不宜过饱，可少量多餐；防止不良刺激，保持情绪稳定；保持大便通畅，避免便时过力。 【小结】

1、胸痹是指胸部闷痛的一类病证，叙述古代文献对胸痹的认识，提示与某些疾病的关系。 2、胸痹病因多由寒邪内侵、饮食无度、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等有关。

3、胸痹的病位在心，与脾、肝、肾相关。病机总属胸阳不振，本虚标实。本虚为气虚、阴伤、阳衰，标实为瘀血、阴寒、气滞、痰浊。

4、胸痹的诊断要点，注意胸痹与悬饮、胃脘痛、真心痛等的区别，并结合辨病提示必要的诊查要点。

5、胸痹的辨证应分辨标本虚实。治疗原则，应先治其标，后顾其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，或兼顾同治。

6、说明胸痹心血瘀阻、气滞心胸、痰浊闭阻、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等证候的临床症状特点及其相互间联系、转化关系。

7、说明胸痹各证的治疗。①心血瘀阻证，活血化瘀，通络止痛，血府逐瘀汤加减。②气滞心胸证，疏肝理气，活血通络柴胡疏肝散加减。③痰浊闭阻证，通阳泄浊，豁痰宣痹，栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。④寒凝心脉证，辛温散寒，温通心阳，枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减。⑤气阴两虚证，益气养阴，活血通脉，生脉散合人参养荣汤加减。⑥心肾阴虚证，滋阴益肾，养心和络，天王补心丹合炙甘草汤加减。⑦心肾阳虚证，温补阳气，振奋心阳，参附汤合右归饮加减。

8、介绍活血化瘀药、芳香温通药在胸痹中的运用，真心痛的诊查、救治等问题。

第四章肝胆病症

第三节积聚

【目的要求】

1、了解癥积是有形可征，病在血分。瘕聚则聚散无常，病在气分。二者有一定的区别与联系。

2、熟悉癥积的病理为湿热、痰浊、寒邪互结，导致肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀。初病多实，久病虚实夹杂。

3、了解黄疸、鼓胀与癥积的关系。

4、掌握癥积初期应予消散，中期消补兼施，后期养正除积的治疗原则。 5、掌握积聚各证型的辨证论治。

一、定义：积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。 二、病因病机

1情志失调；○2饮食所伤；○3感受寒邪；○4它病转归。 （一）病因：○

（二）病机：

1、基本病机：主要是气机阻滞，瘀血内结。聚证以气滞为主，积证以血瘀为主。

2、病位：主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如因情志、饮食、寒湿、病后等原因引起肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，形成腹内结块，导致积聚。

3、病理性质：本病初起，气滞血瘀，邪气实而正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。而所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气虚弱有关。

4、病机转化：聚证以气机阻滞为主，积证以瘀血凝滞为主。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。积证日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则积证愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证，预后不良。

5、预后：聚证易愈，积证难疗是积聚预后的一般现象。虽言积证难疗，但非不可治。若在积证初、中期病人获得及时正确的治疗，尚有治愈的希望；至积证末期，若治疗得当，仍可减轻症状，甚则延长寿命；若得不到有效治疗，出现鼓胀、神昏动风、血证等则预后凶险。若积证日久，肝脾失调，日久必及肾，肝、脾、肾三脏受损，气血水积于腹中，可转为鼓胀；若肝脾失调，湿热瘀结，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则转为黄疸。若积证日久肝脾两伤，肝失藏血，脾失统血，或瘀热灼伤血络，可导致出血。故积聚与鼓胀、黄疸、血证关系密切。 三、诊断要点

- 9 -

1、临床特征：积证以腹部可价及或大或小、质地或软或硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。聚证以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。

2、病史：常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。 3、辅助检查：结合病史，做B超CT，胃肠钡剂X线检查及纤维内窥镜检查等有助于诊断。 四、鉴别要点：积聚与痞满

痞满是一种自觉症状，以患者自觉脘腹部痞塞不通，满闷不舒为主要症状，但检查时，腹部不能触到包块，临床上以此和积聚相区别。 五、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨积与聚的不同：积证多属血分，具有积块固定不移，痛有定处，病程较长，病情较重，治疗较难等特点。聚证多属气分，具有腹中包块时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，病情较轻，一般容易治疗。

2、辨积聚之虚实：积聚的辨证根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。

（二）治疗原则——聚证重在调气，积证重在活血。聚证多实，治疗以疏肝理气、行气消聚为基本治则。积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则。积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，宜消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。

（三）分证论治 1、聚证： 证候 治法 方药 证候 肝气郁滞 腹中气聚或结块柔软，攻窜胀痛，时聚时散，脘胁之间时或不适，苔薄，脉弦。 疏肝解郁，行气消聚 木香顺气散加减 气滞血瘀 积块软而不坚，固着不移，兼有胀痛，舌苔薄白，脉弦。 理气活血，通络消积 荆蓬煎丸加减 瘀血内结 腹部积块明显，固定不移，隐痛或刺痛，面黯消瘦，纳减乏力，面颈胸臂有血痣赤缕，女子或见月事不下，舌质暗或紫有疲斑疲点，脉细涩。 祛瘀软坚，益气健脾 膈下逐瘀汤合六君子汤加减 食滞痰阻 腹胀或痛，便秘，纳差，时有如条状物聚起于腹部，重按则胀痛更甚，舌苔腻，脉弦滑。 理气化浊，导滞通腑 六磨汤加减 正虚瘀积 久病体弱，腹中积块坚硬，疼痛渐剧，面色萎黄或黧黑，消瘦脱形，饮食大减，舌质淡紫，舌光无苔，脉细数或弦细。 补益气血，化瘀消积 八珍汤、化积丸加减 2、积证： 治法 方药 六、预防调护：积聚之病，因情志失和致病者不少，故正确对待各种事物，保持情绪舒畅，对本病防与治均有重要意义。饮食上应少食肥甘厚腻及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜水果。注意劳逸适度，避免过劳。

此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，调理肝脾，防止邪气残留，气血疲结成积。

对于积聚患者，要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。

七、其它：

（一）历史沿革：

1、积聚首先在《内经》中提出。《灵枢·五变》：“人之善病胸中积聚者，??如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”

2、《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。” 3、《金匾要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇中进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”

4、《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病机有较详的论述，并认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。

- 10 -

5、《景岳全书·积聚》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰激曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。

6、《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。在古代文献中，还有症瘕、癖块、痞块之名，亦属积聚。

（二）与西医联系——凡多种原因引起的肝脾肿大、腹腔肿瘤以及增生型肺结核等，多属“积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅本节辨证论治。 【小结】

1、介绍癥积是指腹内结块，或胀或痛而言。提示与相关疾病的联系。

2、指出癥积形成的病因虽有多端，但其病理关键总属气滞血瘀病变脏器主要在肝脾。说明癥积与瘕聚、黄疸、鼓胀的关系。

3、癥积辨证当区别虚实的主次，治疗应分初、中、末三个阶段，以祛瘀理气软坚散结为主，辅以扶正之法。 4、癥积辨证论治。①气滞血阻证，理气消积，活血散瘀法，柴胡疏肝散合失笑散加减。②瘀血内结证，祛瘀软坚，佐以扶正健脾法，膈下逐瘀汤合六君子汤、鳖甲煎丸。③正虚瘀结证，补气养血，活血化瘀法，八珍汤合化积丸加减。

5、聚证的治法：①肝气郁结证，以疏肝解郁，行气散结为主，用逍遥散，木香顺气散加减。②食滞痰阻证，理气化痰，导滞散结，六磨汤为主。

第五节头痛

【目的要求】

1、了解头痛的病因有外感与内伤两方面，外感头痛病机为外邪阻滞窍络，内伤头痛病机有虚实之分。 2、熟悉头痛辨证分外感内伤、虚实的要点，同时必须审证求因，注意辨病。

3、掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，以及根据头痛的不同部位，酌配引经药。

一、定义：头痛指因外感或内伤杂病所致，以头痛为主要表现的一类病证。头痛是临床常见的自觉症状，可以单独出现，也可见于多种疾病的过程中。若属某一种疾病过程中所出现的兼症，不列入本节讨论范围。 二、病因病机

1感受外邪；○2情志失调；○3先天不足或房事不节；4饮食劳倦及体虚久病；5头部外伤或久病（一）病因：○

入络。

（二）病机：

1、基本病机：外感头痛的病机为风寒湿热之邪外袭，上扰清窍，清窍不利；内伤头痛的病机为肝脾肾功能失调，风、火、痰、瘀上扰清窍，气血阴精亏损，清窍失养。

2、病位：在头，且与肝、脾、肾三脏关系密切。

3、病理性质：有虚有实，外感头痛以实证为主，内伤头痛虚实相兼为主。外感头痛系风、寒、湿、热外邪上干所致，病程短，头痛暴起，以实证为主；内伤头痛病程长，反复发作，以虚证、虚实夹杂证、本虚标实证为主。本虚以气血亏虚，肝肾阴精亏虚，脾虚失运为主；标实以肝阳、痰浊、瘀血、火热最为常见。

4、病机转化：头痛虚实在一定条件下可以相互转化。例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不养头窍，可转为气血亏虚之头痛。肝阳、肝火日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之头痛。各种头痛迁延不愈，病久人络，又可转变为瘀血头痛。5、预后：外感头痛之病性属表属实，病因是以风邪为主的六淫邪气，一般病程较短，预后较好，经祛邪治疗后，多数向愈。若头痛进行性加重，伴颈项强直，呕吐，甚则神昏、抽搐者，病情危急凶险。内伤头痛大多起病较缓，病程较长，常反复发作，病情较为复杂，大多经治疗后，可逐渐好转，甚至痊愈；若头痛进行性加重，或伴视力障碍，或伴肢体半身不遂者，多预后不良；若头痛伴头晕、肢麻者，当注意中风先兆，以防中风发生。 三、诊断要点

1、临床特征：以头部疼痛为主要临床表现。头痛部位可发生在前额。两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，也可缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间也可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。外感头痛多伴有外感表证。

2、病史：外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。

- 11 -

3、辅助检查：检查血常规、测血压，必要时做脑脊液、脑电图检查，有条件时做经颅多普勒、颅脑CT和MRI以明确诊断。 四、鉴别要点

1、头痛与眩晕： 名称 病因 头痛 外感与内伤 眩晕 内伤为主 病性 有虚有实 主证 头痛为主可兼眩晕 以虚为主 昏眩为主可兼头痛 2、真头痛与一般头痛：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥、抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。 五、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨外感与内伤：外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较轻，表现为隐痛、空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，时作时止，多属虚证；如因肝阳、痰浊、痪血所致者属实，头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊、瘀血的相应证候。

2、辨疼痛性质：胀痛、灼痛、跳痛多为外感风热；重痛为风湿头痛；头痛伴有紧束感为风寒头痛；胀痛而眩者为肝阳头痛；昏痛为痰浊；晕痛为血瘀；空痛为精伤；悠痛、隐痛为气血精亏虚；刺痛痛处固定为血瘀所致。

3、辨头痛部位：头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，由于受邪之脏腑经络不同，故头痛的部位亦不相同。太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。

（二）治疗原则

外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。头痛的治疗应根据头痛的部位选用不同的引经药，如太阳头痛选羌活、防风；阳明头痛选白芷、葛根；少阳头痛选用川芎、柴胡；太阴头痛选用苍术；少阴头痛选用细辛；厥阴头痛选用吴茱萸、蒿本等。

（三）分证论治 1、外感头痛：

证候 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 头痛，痛连项背，常有拘急收束感，头痛而胀，甚则头痛如裂。发热或恶头痛如裹，肢体困重，纳呆或伴恶风畏寒，遇风尤剧，头痛喜风，面红目赤，口渴喜饮，大便秘结，胸闷，小便不利，大便或溏，裹，口不渴，苔薄白，脉浮。 小便黄，舌质红，苔黄，脉浮数。 苔白腻，脉濡。 疏风散寒止痛 川芎茶调散加减 肝阳头痛 痰浊头痛 疏风清热 芎芷石膏汤加减 瘀血头痛 头痛，痛如针刺，痛处固定不移，或有头部外伤史，或头痛经久不愈。舌质紫暗，苔薄白，脉细或细涩。 祛风胜湿 羌活胜湿汤加减 肾虚头痛 头痛且空，兼有眩晕耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，遗精带下，耳鸣少寐，舌红少苔，脉细无力。 补肾填精 大补元煎加减 血虚头痛 头痛头晕，心悸，神疲乏力，面色少华，舌质淡苔薄白，脉细弱。 治法 方药 2、内伤头痛 证候 头胀痛而眩，头头痛昏蒙沉重，胸院昏，心烦易怒，夜满闷，呕恶痰涎，苔眠不宁，或兼胁白腻，脉滑或弦滑。 痛，面红口苦，苔薄黄，脉弦有力。 治法 平肝潜阳 方药 天麻钩藤饮加减 健脾化痰，降逆止痛 通窍活络化瘀 半夏白术天麻汤加减 通窍活血汤加减 滋阴养血 加味四物汤加减 六、预防调护：头痛为病与感受外邪、情志失调，饮食劳倦等有关。故保持情绪舒畅，避免外邪侵袭，饮食适度，劳逸结合有助本病预防。头痛患者宜注意休息，保持环境安静。外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，

- 12 -