五、内镜清洗消毒登记及监督管理
1．建立内镜灭菌的清洗灭菌登记。
2．定期对内镜消毒液进行浓度监测和生物学监测。 3．每月对灭菌后内镜及附件进行生物学监测。
消毒内镜的清洗消毒管理SOP
一、清洗消毒内镜时工作人员防护要求
1．穿工作服、戴帽子、口罩；
2．穿戴防水服或防渗透围裙、袖套、手套、戴防护面罩。
二、消毒内镜清洗消毒操作流程
（一）送洗
1．内镜使用后立即用清洁纱布擦拭内镜插入部，并反复送气、送水10秒钟； 2．关闭内镜图像处理机器电源； 3．盖上防水帽；
4．置于内镜存放盒或运送车送至清洗室清洗。 （二）测漏
1．内镜轻放于水槽内； 2．再次检查防水帽是否盖紧；
3．连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏。 （三）初洗
1．在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，同时将操作部清洗干净；
2．取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮进行清洗，高压水枪冲洗内镜各孔道；
3．用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道（吸引器管道分别从45度、90度刷洗），刷洗时必须两头见刷头，并洗净刷头上的污物；
4．正确安装内镜清洗专用按钮，将全自动灌流器中的注液口与内镜口连接，轻触全自动灌流器的“启动”键，对内镜进行充分的清洗；
5．硬式内镜的轴节部、弯曲部、管腔内用软毛刷彻底刷洗，刷洗时注意避免划伤镜面； 6．清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒。 （四）酶洗
1．根据多酶液的比例正确的配置；
2．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于多酶洗液，内镜进行全自动灌流； 3．硬式内镜拆卸后部件用超声清洗机清洗5 -10分钟； 4．每清洗一条内镜更换多酶洗液。 （五）次洗
1．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于次清洗槽内，内镜进行全自动灌流5分钟；
2．彻底冲洗硬式内镜各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗； 3．充分清洗内镜外表面及内腔，去除残留的多酶。 （六）消毒
1．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于消毒液中，内镜进行全自动灌流。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒；
2．硬式内镜全部浸入消毒液中，管腔内充分注入消毒液；
3．胃、肠镜、喉镜2%戊二醛消毒时间不少于10分钟；支气管镜消毒时间不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后消毒时间不少于45分钟；当日不再使用的内镜应当延长消毒时间至30分钟。使用酸性氧化电位水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。
（七）末洗 1．更换手套；
2．将带有全自动灌流器的内镜及各类按钮擦干后置于末洗槽内，内镜进行全自动灌流； 3．卸下内镜清洗专用按钮及全自动灌流器； 4．硬式内镜消毒后，管腔用高压水枪彻底冲洗。 （八）干燥
1．将内镜及各类按钮置于内镜干燥台，用高压气枪干燥各孔道： 2．内镜镜身用酒精纱布擦干；
3．每日诊疗结束用75%酒精或洁净空气吹气干燥。 （九）备用
1．每日诊疗结束将干燥后的软式内镜储存于专用洁净柜或镜房内，垂直自然悬挂；硬式内镜储存于专用容器内；
2．每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。使用酸性氧化电位
水进行内镜消毒，按卫生行政部门批准的使用说明书进行。
（十）附件清洗与消毒
内镜附件（活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等）使用后，按上述程序随内镜清洗消毒流程进行初洗—加酶超声—漂洗—干燥—按要求包装—消毒或灭菌—备用。
三、软式内镜清洗消毒机操作步骤
按《规范》索证，使用按说明书。程序应具备：
机器自检—预清洗—酶洗—漂洗—消毒—漂洗—酒精注入—干燥。 四、内镜清洗消毒设施及储存设施消毒
吸引瓶、吸引管、注水瓶及连接管消毒：每日诊疗结束用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟，消毒后用无菌流动水彻底冲洗干净，刷洗干净、干燥备用。
清洗槽、酶洗槽、冲洗槽、消毒槽：每日诊疗结束经充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分钟。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。清水冲净、备用。专用洁净柜或镜房：每日保持清洁干燥。
五、内镜清洗与消毒注意事项
1．医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；
2．内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制； 3．禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
六、内镜清洗消毒登记及监督管理
1．内镜清洗消毒每日必须做好登记工作，登记内容包括：日期、病人姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人员签名等事项；
2．医院感染管理科定期对内镜消毒液、消毒后内镜及附件进行生物学监测，并对内镜使用和清洗消毒质量进行监督管理。
ICU医院感染目标性监测SOP
一、监测对象
被监测患者必须是住进ICU满48h的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。
二、监测方法
(一)前期准备工作：监测开始前向微生物室、ICU主任说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对ICU医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。
（二）医院感染监测方法：
1．医院感染专职人员每日到ICU跟踪观察，具体观察：工作人员操作情况，同时观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。
2. 医院感染病例发现方法：ICU医生观察每位ICU监测患者（患者转出后由医院感染专职人员继续跟踪调查48小时），重点关注留置中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，对发生医院感染的患者做出诊断。并在此基础上做好以下表格的登记工作。
① ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（见附件1）。
② 每周一次根据“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”（见附件3）对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表” （见附件4）
3．ICU护士每日晨8时（或统一规定一时间））登记“ICU患者日志”（见附件2）；密切观察患者病情变化。
4．ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。
5．院感染专职人员每天或每周检查“ICU患者日志”（见附件2）登记情况，避免遗漏。 6．院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总及分析
（三）数据资料的整理、汇总及分析应由专责人员负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总