职业卫生管理台帐
序号 姓名 性别 出生日期 接害工龄 车间、岗位 疑似职业病名 体检机构 体检日期（年月日） 处理情况 编制：审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
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样例 职业病和疑似职业病人的报告 ** 安全生产监督管理局、卫生局、卫生监督所：
我单位于年月日组织从事接触职业病危害作业的工人在机构进行了职业健康检查（体检机构具有相应资
质），体检结果发现：疑似职业病人人。经职业诊断机构诊断后确诊职业病职业病人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。
对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。
附：1、疑似职业病人名单及处理情况 2、职业病人名单及处理情况
单位（盖章） 年 月 日
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表5-5 职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称 事故报告人 中毒事件情况： 1、 发生时间：年月日时 2、 发生场所（车间名称）： 岗位及工作内容。 3、 发病情况： 接触人数 发病人数。 送医院治疗人数 死亡人数 。 4、 可能产生职业病的有害因素名称： 事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）： 法定代表人 联系电话 对事故原因和性质的初步认定意见： 1、报告时间年月日时 2、报告单位： 事件报告情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日
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表5-6 职业健康监护档案汇总表 档案编号 建档时间 调离时间 人员调离情况 是否提供档案复印件 备注 劳动者签字 部门/车间 姓名 性别 编制：审核（签名）： 编制日期： 年 月 日
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