铁路交通事故调查基本步骤与程序

令导致列车超速运行〉)。

办事处安监室值班人员接到路局安监室值班人员通知后,应立即报告办事处主管主任和安监室主任(副),并通知相关专业监察做好出动准备。

二、组成事故调查组 (1)从业人员伤亡事故:

属于路局调查的事故,必须到场的调查组成员:路局工会主管部长(副)及分管人员;肇事和受害单位主管业务处处长(副)和相关科长及分管工程师;铁路公安局治安处处长(副)及分管人员;安监室分管主任及劳安科科长和相关专业监察(包括办事处安监室)。

属于办事处调查的事故,必须到场的调查组成员:办事处安监室主任(副)、分管劳安专业监察及相关专业监察;肇事和受害单位主管领导、工会负责人、业务科长及分管工程师;铁路公安处处长(副)及分管人员。

(2)列车冲突、脱轨事故,必须到场的调查组成员:运输处处长(副)、车站科科长和主管工程师、技术科长和主管工程师;调度所副主任;机务处处长(副)、运用科科长和主管工程师、供电科科长和主管工程师(电气化区段)、检修科科长和主管工程师(涉及机车时);车辆处客(货)车科科长和主管工程师;工务处处长(副)、线路(路桥)科科长和主管工程师(涉及施工作业时工务处处长、施工安全科科长和主管工程师、大修科和主管工程师参加);

电务处处长(副)、信号科长和主管工程师、通信科长和主管工程师;客运处客运科科长或主管工程师(涉及客车冲突、脱轨时);货运处货运管理科(保价科)科长或主管工程师(货车冲突、脱轨时);铁路公安局治安处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。

(3)列车火灾、爆炸事故,必须到场的调查组成员: A:货物列车火灾、爆炸事故,货运处处长(副)、货运管理科科长和主管工程师、安全保价科科长和主管工程师;运输处车站科、技术科主管工程师;调度所安全技术室主任(副)或主管人员,机务处运用科科长或主管工程师;车辆处货车科科长或主管工程师;铁路公安局消防处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。

B:货物列车火灾、爆炸事故,客运处处长(副)、客运科科长和主管工程师;涉及行包时货运处安全保价科科长和主管工程师;运输处车站科、技术科主管工程师;调度所安全技术室主任(副)或主管人员,机务处运用科科长或主管工程师;车辆处货车科科长或主管工程师;铁路公安局消防处处长(副)和分管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。

(3)列车相撞、中断行车事故:

属于路局调查的事故,必须到场的调查组成员:运输处车站科、技术科主管工程师;调度所安全技术室主任(副)或主管人员,机务处运用科科长或主管工程师;铁路公安局治安处处长(副)和分

管人员;安监室分管主任及相关专业监察(包括办事处安监室)。

属于办事处调查的事故,必须到场的调查组成员:办事处安监室主任(副)、分管专业监察及相关专业监察;肇事和受害单位主管领导、业务科长及分管工程师;铁路公安处处长(副)及分管人员。

(4)发生属于办事处调查的其他事故,必须到场的调查组成员:办事处安监室主任(副)、分管专业监察及相关专业监察;事故相关单位的领导、业务科长及分管工程师;铁路公安处分管人员。

三、设计提纲和内容:

事故调查提纲和内容由事故调查组共同讨论确定,由组长负责编制。

1.事故调查提纲和内容的设计总体分四部分。

(1)查直接原因。一是查设备状态(条件),二是查违章作业(动作)。

(2)查间接原因。一是规章制度缺陷,二是管理因素和管理责任。

(3)查基础原因。主要是查职工文化教育和技术业务水平,技术设备质量及保安设施的性能、作用的可靠程度。

(4)查偶然事件触发原因。主要是查直接原因、间接原因、基础原因独立存在不会发生,只有其中二项或三项叠加作用造成事故。

例如:某双线自闭区段电气集中车站调车作业,车站值班员违章蛮干,在前列列车出发,没有越过第一闭塞分区(一离区)时,

没有与列车调度员联系,也没有取得邻站车站值班员承认号码,编造“调车通知书”。调车司机误认为持有“跟踪调车通知书”,可以不控制速度,以50K/h牵引出站调车,越出站界标700米后,追尾,与正在出站的列车发生了正面冲突,造成一般A类事故。

直接原因是:司机违反《技规》关于调车作业空线牵引速度不得超过40K/h、越出站界标不得超过500米的规定(第一层)。车站值班员违章蛮干,在前列列车出发没有越过第一闭塞分区(一离区),没有与列车调度员联系,也没有取得邻站车站值班员承认号码情况下,编造“跟踪调车通知书”(第二层)。

间接原因是:对于司机、车站值班员、助理值班员(兼调车)安全教育存在漏洞,关于跟踪出站调车的规定学习不够,没有讲清楚关键点及应如何掌握;从管理上缺少必须在前行列车越过第一闭塞分区后方能填写“跟踪调车通知书”的规定;对于站长上岗应监控的地点、监控的内容不明确不具体等。助理值班员没有把住关,明知道前行列车没有越过第一闭塞分区,仍将“跟踪调车通知书”,也没有将调车安全注意事项给司机讲清楚,就显示启动信号。

基础原因是:担当调车作业的本务机的调车监控设备没有安装调车监控设备,如该机车装有调车安全监控设备,机车不可能超速运行,就不会发生类似事故。

上述多种因素偶合,即司机超速并超距离运行、助理值班员盲目将占用区间的凭证交付司机,并显示启动信号、车站值班员违章编制出站调车作业通知书、站长没有进行监控、管理上的缺陷、设

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