医疗质量与安全管理和持续改进实施方案84639

①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊。

(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。 (9)审签主治医师审查的转科、出院病历。 五、医院质量与安全指标管理体系(见附件) 六、考核方法和奖惩制度

1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次,结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

2、每个科室定分100分(外科系统130分),实行倒扣分制,扣完为止。 3、科室考核评定分为五个档次,考核分≥95分为优秀,考核分 5、≥85分为良好,考核分 5、≥75分为一般,考核分

5、≥65分为差,考核分<65分为较差。(外科系统按比例计算) 4、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。

5、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款,取消先进科室评审资格和对责任人进行行政处罚等处理。

七、医疗质量管理与持续改进 (一)临床医疗质量管理与持续改进:

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1、核心制度管理:

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度,具体如下:首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、医生交接班制度、新技术准入制度、病历管理制度、分级护理制度、临床用血审核制度、医患沟通制度、“危急值”报告登记制度、医院医疗安全(不良)事件报告制度、医嘱制度、手术风险评估制度。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻,真正做到制度落实。定期检查制度,使医疗质量管理制度化。新入院病人48小时内必须有主治医师或高级职称医师查房;术前(非急诊)、术后必须各有一次高级职称医师查房;病人入院一周以上,每周必须有一次高级职称医师查房。每月抽查首次主任(副主任)医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血会诊、输血治疗谈话、科间会诊、入院72小时谈话、术后谈话、病例讨论制度、交接班制度、传染病报告制度、教学制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险,及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理:

(1)贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范》等有关规定。

(2) 医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

(3) 建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。 (4)加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。做好三个环节质量控制。加强病历书写的质量教育,每年新职工上岗前进行病历书写规范教育,特别是实习生及进修生的病历书写质量教育。定期检查病历书写的环节质量和终末质量,每周抽查一次术前准备病历、每月抽查一次入院24小时完成病历及三级查房记录和输血相关记录、每季抽查一次归档病历(包括临床记录、护理记录、医技报告书写质量)。各类检查结果均纳入医疗服务质量管理考核,与绩效工资挂钩。

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3、单病种质量管理和临床路径管理:

A、重点以卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种及本院制定试点的临床路径管理的三类病种。

(1)住院患者均有适宜的诊疗计划,符合路径管理病种严格按路径表执行,认真进行路径变异分析,严格符合标准。

(2) 持续提高诊断、治疗质量,包括:诊断准确,治疗安全、及时、有效、经济。

(3)外科系统还应:严格实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度。

B、严格执行大中型手术术前讨论制度,重点是:术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

C、围手术期管理措施到位。术前:诊断、手术适应证明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。严格执行手术安全核查和手术风险评估制度;术中:意外处理措施果断、合理,术中改变术式等及时告知家属或代理人等;术后:术前诊断与病理诊断相符,并发症预防措施科学,术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。

4、医疗技术管理:

医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术,符合国家有关规定,并且具有相应的专业技术人员、支持系统,能确保技术应用的安全、有效。

(1)医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度,并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制,并组织实施。

(2) 具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施,以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变,可能影响到医疗技术的

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安全和质量时,应当中止该技术。按规定进行评估后,符合规定的,方可重新开展。

(3) 对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并采取相应措施,以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

(4) 建立新开展的医疗技术档案,以备查。

(5) 进行医疗技术科研,必须符合伦理道德规范,按规定审批。在科研过程中,充分尊重患者的知情权和选择权,并注意保护患者安全。同时,不得向患者收取相关费用。

(6) 不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 (二) 急诊质量管理与持续改进:

1、 急诊专业设置合理,人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 2、 建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。及时接受各类急、危、重病人的抢救和诊治。急诊24小时开放,实行医师首诊负责、严格执行急诊各项规章制度。急诊留观时间平均不超过72小时。重点以急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

3、 急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

4、 加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

5、 急救设备齐备完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

6、 急诊标志醒目,各窗口标志日夜明显。

7、 应诊能力:医院各部门与急诊工作密切配合,紧急传呼系统保证畅通,急诊接诊5分钟内到位。

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