十三、促进母乳喂养
评审标准 评审要点 3.13.1有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。 3.13.1.1 【C】 有促进母乳喂养管理1.建立爱婴医院领导小组和技术指导小组，职责分工明确，负责爱婴医院及母乳喂的制度和质量评价体养质量管理工作。 系，并组织实施。 2.有促进母乳喂养管理的规定和相关制度，应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致并组织落实。 3.有评价母乳喂养工作的质量指标。定期评价，有记录。 4.有明确的母乳喂养禁忌症。 【B】符合“C”，并 工作职责落实到位，分工明确，有多部门、多科室之间协调机制。 【A】符合“B”，并 院内纯母乳喂养率≥80%。 3.13.1.2 【C】 应设独立哺乳区，满足1.门诊就诊区设置一定数量的独立哺乳区，满足就诊对象的哺乳需求，标示醒目。 就诊对象的哺乳需求。 2.哺乳区内配备基本设施及哺乳必要设备：如洗手池、座椅、打包台、遮挡帘等。 3.哺乳区的设立应该符合消毒隔离要求。 4.有哺乳区的管理制度，并有专人负责，并落实。 3.13.2开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。 3.13.2.1 【C】 定期对全员进行爱婴1.开展岗前教育，所有新上岗人员进行不少于18小时的母乳喂养知识、技能培训。 医院管理及母乳喂养2.每年对妇科、产科、儿科、新生儿科医护人员及业务管理人员进行不少于3小时知识与技能的培训与的母乳喂养知识与技能培训。 考核。 3.每年对全院医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识与技能培训至少一次。 4.每年对院内从事母乳喂养工作的医护人员进行母乳喂养规定、知识及技能的考核，且有记录可查。 5.母乳喂养知识、技能考核合格率≥80%（80分为合格）。 【B】符合“C”，并 母乳喂养培训覆盖率100%。 【A】符合“B”，并 母乳喂养知识、技能考核合格率100%。 3.13.2.2 【C】 将促进母乳喂养纳入1.将母乳喂养知识与技能内容纳入孕妇学校常规授课内容。 孕妇学校常规教学内2.开展院内及辖区内母乳喂养健康教育活动。 容，有形式多样的健康3.利用宣传折页、展板、海报、视频、网站及微信平台等多种形式进行母乳喂养知教育方法和手段向孕识与技能的宣传。 产妇及家庭宣传母乳4.100%的住院孕产妇接受过母乳喂养的健康教育。 喂养的知识与技能。 5.80%以上住院孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。 (1)母乳喂养的好处； (2)纯母乳喂养的定义以及6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性； (3)分娩后早接触、早开奶的重要性； (4)24小时母婴同室的重要性； (5)产妇喂奶的正确体位及婴儿含接的姿势； (6)按需哺乳的重要性； (7)如何保证产妇有充足的乳汁； (8)特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎母亲的母乳喂养； 3.13.2.3 开展母乳喂养咨询服务，为特殊情况的母亲（如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染等）及家庭提供母乳喂养咨询服务及健康教育。 (9)产妇上班后如何坚持母乳喂养。 6.80%以上的住院产妇能够掌握母乳喂养的正确体位及含接姿势。 【B】符合“C”，并 1.分娩后早开奶、早接触的比例达90%；24小时母婴同室比例90%； 2.近两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对出现问题及时分析，并做好质量持续改进。 【C】 1.设立母乳喂养咨询室或咨询门诊，为孕产妇和家庭提供母乳喂养咨询服务。 2.主动为特殊情况的母亲如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染的母亲及家庭提供母乳喂养咨询，指导母亲采取合理的喂养方式，确保母婴健康。 3.将出院产妇信息及时转到基层医疗卫生机构。 4.设立母乳喂养咨询电话，并将热线号码告知所有孕产妇及家属。 【B】符合“C”，并 1.咨询信息登记完善，有追踪记录。 2.80%以上的产妇知道出院后获取母乳喂养后续支持服务的具体方法和途径。 【A】符合“B”，并 为特殊情况的母亲提供母乳喂养咨询服务达到95%。 3.13.3有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。 3.13.3.1 【C】 有预防婴儿呛奶和窒1.对孕产妇及家庭进行婴儿喂养防呛奶、防窒息等安全问题的健康教育。 息的措施并落实。 2.将哺乳安全纳入科室风险管理。 3.有预防和处理婴儿呛奶、窒息等措施并落实。 4.对相关医务人员进行预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能的培训。 【B】符合“C”，并 相关科室医务人员掌握预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对安全措施的落实进行督导，出现问题及时分析，并做好质量持续改进。 3.13.4设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。 3.13.4.1 【C】 母婴区、新生儿科病房1.在母婴区、新生儿科设立配奶间。 设立配奶间，为特殊需2.配奶间的设立符合医院感染控制要求，室内空气流通，有空气消毒设备及空调，求的婴儿统一配制婴有洗手设备、冰箱等。 儿用奶。 3.有配奶间的管理制度，有操作规程与流程，由经过培训的专人负责。 4.婴儿配方奶粉的采购和使用，符合卫生计生行政部门有关规定。 5.需要添加配方奶喂养时，应该与婴儿监护人签订知情同意书，将添加配方奶原因及可能对母婴带来的危害进行告知。 【B】符合“C”，并 专人全面负责婴儿用奶的质量监督，有记录。 【A】符合“B”，并 1.相关职能部门定期（至少每年两次）对配奶间管理情况进行评价，有记录。 2.对存在的问题有改进措施及成效评价。 十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
评审标准 评审要点 3.14.1设置新生儿病房，其布局、设备设施、专业人员配置符合卫生计生行政部门相关要求。 3.14.1.1 新生儿病房设置符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的基本要求，病床数量符合本院功能任务和实际收治新生儿需要。 3.14.1.2 根据新生儿病房规模配备医护人员，确保正常医疗护理工作进行。 【C】 1.新生儿病房应当设置在相对独立的区域，与普通儿科病房分隔，不得混合。 2.无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。 【B】符合“C”，并 设置隔离病室。 【C】 1.新生儿病房医师人数与实际开放床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与实际开放床位数之比应当为0.6:1以上。 2.新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业人员担任，工作2年以上人员占50%以上。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 1.新生儿病房负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级职称3年以上的医师担任。 2.新生儿病房护理组负责人应当由3年以上护师职称，且有3年以上新生儿护理工作经验的护士担任。 3.14.2设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选） 3.14.2.1 【C】 新生儿重症监护室1.新生儿重症监护室（NICU）病床数量符合本院功能任务和实际收治病床数量和人员符重症新生儿需要。护理人员与床位数比例应满足:护士与新生儿床位之合本院功能任务和比不低于1.5:1。 实际收治新生儿需2.NICU医生应具备专科以上学历、2年以上的儿科工作经历，且经过要。 专科技术培训并合格者。 3.医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。 4.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用。 5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 【B】符合“C”，并 每年度根据需求对NICU床位数进行评估，满足危重新生儿诊治需求。 3.14.2.2 【C】 NICU的患者入住、1.有NICU入住、出科指征。 出科符合指征。实行2.实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。 病情“危重程度评3.患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重估”。 患者＞50%。 【B】符合“C”，并 1.病情评估，符合危重的患者＞60%。 2.严重并发症发生率低于10%。 3.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。 【A】符合“B”，并 1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。 2.符合危重评分标准的危重患者＞80%。 3.14.3由有资质的医师和护士按照制度和流程对新生儿进行病情评估。 3.14.3.1 【C】 由有资质的医师和1.有新生儿病情评估/诊断管理制度与流程。 护士按照制度、流程（1）新生儿病情评估重点范围。 对新生儿进行病情评估。 （2）评估人的资质。 （3）评估标准与内容。 （4）时限要求。 （5）记录文件格式等。 2.对临床科室医生与护士实施培训。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 有记录证实新生儿病情评估/诊断的结果，能为诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。 【A】符合“B”，并 有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。 3.14.4设备、药品配置处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握新生儿心肺复苏的基本技能。 3.14.4.1 【C】 设备、药品配置处于1.新生儿病房应当配备吸痰和吸氧装置、喉镜、复苏设备、空气-氧气完好备用状态，医护混合仪、暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、蓝光治疗仪等基本设备。 人员能够熟练、正确2.具备有加温湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备与CPAP呼吸机。 使用各种抢救设备，3.医护人员熟练使用各种抢救设备，并经过新生儿复苏技术培训且考熟练掌握新生儿心试合格。 肺复苏的基本技能。 4.医护人员熟练掌握新生儿心肺复苏技术。 5.急救设备、药品及物品配置齐全、标识清楚，有清单和基数。 【B】符合“C”，并 NICU应当配备吸氧设备或CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析仪、床边X光机、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对医护人员定期培训考核有监管，有记录并持续改进。 3.14.5医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。 3.14.5.1 【C】 医院感染监控管理1新生儿病房的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，对重点项目有预防做到洁污区域分开，功能流程合理。 与监控方案、有质量2.环境条件满足诊疗需要，工作区域应包括医疗区、接待区、配奶区、控制指标，并能得到洗浴区等符合医院感染管理要求。 切实执行。 3.科内专/兼职医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确。 【B】符合“C”，并 1.科室有专人负责医院感染管理小组，有院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。 2.科室能按照制度和流程要求，定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录。 【A】符合“B”，并 相关职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有记录（问题和缺陷），有持续改进。 十五、儿童保健管理
评审标准 评审要点 3.15.1按照《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求开展儿童保健工作，有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责。 3.15.1.1 【C】