3.21.2.2 【C】 有妇女儿童康复治疗1.有妇女儿童康复治疗效果评定的标准与程序。定期对每一个患者康复治疗与训练效果评定标准与程序。效果进行系统的效果评估。 定期对康复治疗与训2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 练效果进行评估。 【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷进行评估、分析、反馈和整改。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.21.3对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的康复治疗健康教育。 3.21.3.1 【C】 对妇女产后、盆底功能1.有对重点人群建立专案管理制度，专人负责。 障碍和儿童脑瘫等重2.对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，有相对固定的人员点人群建立专案，进行负责，提供诊断、干预评估、转诊和追踪随访，有记录。 诊断、干预评估和追踪【B】符合“C”，并 随访，有记录。 科室有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 【C】 1.对康复治疗的妇女及儿童家长提供个性化的康复治疗健康教育服务。 2.将康复治疗纳入孕妇学校、家长学校等的教学内容。 3.开展家庭康复指导。 【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。 3.21.3.2 提供个性化的康复治疗健康教育。 二十二、妇女儿童中医服务管理
评审标准 评审要点 3.22.1按照有关工作规范、技术规范，开展妇女儿童中医医疗保健服务。 3.22.1.1 【C】 按照有关工作规范、技1.按照有关工作规范、技术规范，根据本院专业特色，开设中医专业不少于2个，术规范，开展妇女儿童孕产保健、儿童保健、妇女保健均要提供不少于2种中医诊疗技术服务。 中医医疗保健服务。 2.根据本院规模、条件和工作需要，配备中医诊疗设备。 3.中医师具备中医类别任职资格。 【B】符合“C”，并 能够提供中成药、针灸、推拿等中医服务。 3.22.2有中医诊疗规范，将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中。 3.22.2.1 【C】 有中医诊疗规范，开展1.有中医特色的诊疗规范，开展辨证施治。 辨证施治。 2.应用及推广中医适宜技术。 3.根据中医或中西医结合特色，开展培训与教育活动。 【B】符合“C”，并 定期自查、评估、分析、整改。 3.22.2.2 将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中，建立妇女儿童中西医医疗保健服务的双向转介机制和流程。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。 【C】 有中医与西医医疗保健服务的双向转介服务流程，为妇女儿童提供多方位的医疗保健服务，有转介服务记录。 【B】符合“C”，并 中医与西医医疗保健服务的双向转介率逐年提高。 二十三、手术治疗管理
评审标准 评审要点 3.23.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，建立医师技术操作及手术档案，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。 3.23.1.1 【C】 有手术医师资格分级1.手术分级授权管理，实施能力评价，落实到每一位手术医师，公示名单。 授权管理制度与规范2.手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 性文件。 3.手术医师均知晓，执行率100%。 4.计划生育手术医师还须取得《母婴保健技术考核合格证书》资格。 【B】符合“C”，并 科室建立医师技术操作及手术档案，记录每位医师的手术名称、职位、例数、并发症、预防性抗菌药使用、输血量及非计划再次手术发生情况等信息，为定期手术医师资格和能力评价与再授权提供依据。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。 3.23.2有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 3.23.2.1 【C】 有患者病情评估与术1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评前讨论制度。 估。 2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： (1)患者术前病情评估的重点范围； (2)手术风险评估； (3)术前准备； (4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊； (5)明确是否需要分次完成手术等。 3.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”，并 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.2.2 【C】 根据临床诊断、病情评1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 估的结果与术前讨论，2.手术治疗计划记录于术前病程记录中，至少包括，但不限于： 制订手术治疗计划或(1)术前诊断； 方案。（★） (2)拟施行的手术名称； (3)可能出现的问题与对策； (4)确定术者、一助； (5)由上级医师签名确认； (6)本院设定的其他内容等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并 对高难高风险手术有明确定义，其手术治疗计划或方案由副高级以上医师或科主任签名确认。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 3.23.3.1 【C】 在患者手术前履行知1.手术医师知晓落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 情同意。 (1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中； (2)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、手术方式、是否输血、抗生素的使用、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书； (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书； (4)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。 3.23.4建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 3.23.4.1 【C】 有重大手术报告审批1.手术医师知晓有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。 制度。 2.有明确需要报告审批的手术目录。 3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 3.23.4.2 【C】 有急诊手术管理措施，1.手术医师知晓急诊手术管理的相关制度与流程。 保障急诊手术及时与2.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。 安全。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.5手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 3.23.5.1 【C】 按照《病历书写基本规1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀范》完成手术记录与术签名）。 后首次病程记录。 2.参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.手术记录内容，至少包括，但不限于： (1)一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）； (2)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法； (3)手术经过、术中出现的情况及处理； (4)手术标本去向、出血与输血量； (5)手术方式变更有上级医师签名确认； (6)本院设定的其他内容等。 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 3.23.5.2 【C】 手术离体组织（肿瘤）1.手术医师知晓对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，肿瘤手术切除组必须做病理学检查，明织送检率100%。 确术后诊断，并记录。 2.手术护士知晓手术室有具体措施保障规定与执行程序。 【B】符合“C”，并 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果记入病程记录。 3.23.6做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 3.23.6.1 【C】 制订患者术后医疗、护相关人员知晓有术后患者管理相关制度与流程。 理和其他服务计划。 (1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 (2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 (3)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 (4)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术等方案。 【B】符合“C”，并 科主任与质量管理小组履行监管职责，并有定期分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.6.2 【C】 手术后并发症的风险1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 评估和预防措施到位。 2.对大型手术、高危手术患者有风险评估 3.手术后并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”，并 术前术后有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”等并发症的常规与措施，并得到遵循。 【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。 3.23.7有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 3.23.7.1 【C】 有“非计划再次手术”手术医师知晓“非计划再次手术”是对手术科室质量评价的重要指标及其相关管理的监测、原因分析、反制度。 馈、整改和控制体系。【B】符合“C”，并 （★） 把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。 【A】符合“B”，并 职能部门与科主任应将“非计划再次手术”作质量“危急值”管理，即时现场处理与评价，提出改进措施，改进有成效。