村镇供水工程
表0.5 重要隐蔽单元工程质量等级签证表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 单元工程量 施工单位 自评日期 年 月 日 施工单位自评意见 1、 自评意见： 2、自评质量等级： 终检人员 （签名） 抽查意见： 监理工程师 （签名） 1、 核定意见： 2、质量等级： 年 月 日 监理机构抽查意见 联合小组核定意见 保留意见 签 名 1） 地质编录 □ 2） 测量成果 □ 3） 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） □ 4） 影像资料 □ 5） 其它（ ） □ 单位名称 联 合 小 组 成 员 项目法人 监理机构 设计单位 施工单位 运行管理 核备意见： 核备人： （签字） 年 月 日 职务、职称 签名 备查资料清单 质量监督机构核备 注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。 - 17 -
第二部分
质量评定专用表格
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1.地基和基础工程
表1.1 基坑开挖单元工程施工质量验收评定表
填 表 说 明
填表时必须遵守“填表基本规定”，并符合以下要求。 1.本表用于村镇供水构（建）筑物地基开挖施工单元工程。
2.单元工程划分：宜按每一处构（建）筑物地基开挖施工划分为一个单元工程。 3.单元工程量：填写本单元地基开挖土、石数量（m）。 4. 检验（测）项目及方法。
检查项目 基底 检查数量 范围 —— 同类型、通处理工艺的地基 21000m以上工程 2300m以上工程 独立基础 条形基础槽 —— 平面位置 高程 平面尺寸 每轴 每25 m 每座 23
点数 —— 不应少于3点 每100m至少应有1点 2每300m至少应有1点 不应少于1点 每20延长米应有1点 —— 4 1 8 2检查方法 观察；检查地基处理资料、施工记录 检查、量测 检查验基（槽）记录；检查地基处理或承载力报告 观察；检查监测记录、施工记录 经纬仪测量，纵横各二点 5m×5m方格网挂线尺量 用钢尺量测，坑底、坑顶各4点 地基承载力 基坑边坡 放坡开挖基坑开挖 的边坡坡每边 4 用钢尺或坡度尺量测 度 多级放坡的平台宽每级 每边2 用钢尺量测 度 基底平面2每25 m 1 用2m靠尺、塞尺量测 平整度 5.单元工程检验项目质量标准参照GB50141-2008《给水排水构筑物工程施工及验收规范》制定。 6.单元工程质量等级 。 （1）合格等级标准：
1）主控项目检验结果应全部符合标准要求。
2）一般项目，应有70%及以上检验点合格，且不合格点不应集中。 （2）优良等级标准：
1）主控项目检验结果应全部符合标准要求。
2）一般项目，应有90%及以上检验点合格，且不合格点不应集中。
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村镇供水工程
表1.1 基坑开挖单元工程施工质量验收评定表 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 主控项目 2 检验项目 质量标准 基底不应受浸泡或受冻；天然地基不得扰动、超挖； 地基承载力应符合设计要求； 基坑边坡稳定、围护结构安全可靠，无变形、沉降、位移、无线流现象；基底无隆起、沉陷、涌水（砂）等现象。 基坑边坡护坡完整，无明显渗水现象；围护墙体排列整齐、钢板桩咬合紧密，混凝土墙体结构密实、接缝严密，围檩与支撑牢固可靠。 平面位置≤50 (mm) 高 土方 ±20 程 (mm) 石方 -200～+20 允 偏 许 差 平面尺寸(mm) 放坡开挖的边坡坡度 (mm) 满足设计要求 满足设计要求 单元工程量 施工单位 施工日期 年 月 日~ 年 月 日 检查（测）记录 合格数 （点） 合格率 （%） 基底 地基承载力 3 基坑边坡 1 2 3 4 一般项目 5 6 基坑开挖 7 多级放坡的+100,-50 平台宽度 (mm) 基底表面平整度(mm) 20 8 施工 单位 自评 意见 主控项目100%合格，一般检验项目检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 经复核，主控项目100%合格，一般检验项目检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 监理 单位 复核 意见 单元质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日 - 20 -